Приложение 3. Заявление на выдачу разрешения на снос зеленых насаждений для целей строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача, закрытие разрешения
на снос зеленых насаждений для целей строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"

                          В Администрацию Артемовского городского округа

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Заявитель: ____________________________________

                          _______________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя (если заявителем является

                               физическое лицо); полное наименование

                             юридического лица (если заявителем является

                                юридическое лицо), Ф.И.О. представителя

                                 заявителя с указанием представляемого

                             физического/юридического лица в соответствии

                                   с доверенностью (в случае обращения

                                         представителя заявителя)

                          Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                            (наименование документа, серия, номер, кем

                                        выдан, когда выдан)

                          адрес: ________________________________________

                          _______________________________________________

                          адрес фактического проживания (если заявителем

                               является физическое лицо), адрес места

                                нахождения (если заявителем является

                                            юридическое лицо)

                          телефон: ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 на выдачу разрешения на снос зеленых насаждений для целей строительства,

           реконструкции объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

адрес земельного участка:

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка:

_________________________________________________________________________

/--\         /--\            /--\

|  | вырубка |  |  пересадка |  |

\--/         \--/            \--/

_________________________________________________________________________

основания (причины):

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо (И.О. полностью, телефон)

Приложение*:

______________________

______________________

______________________

     * в соответствии с пунктом 3.3.6 Регламента (не заполняется в случае

подачи заявления через МФЦ)

     Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в Администрации

|--|

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

\--/

_____________________________ _____________ _____________________________

         (должность)             (подпись)          (Фамилия И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.