Приложение 5. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций при оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

Приложение 5
к Тарифному соглашению по ОМС
от "28" декабря 2019 года

Методика
определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций при оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

1. Дифференцированные подушевые нормативы финансирования устанавливают размер финансовых средств на оплату первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в расчете на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к МО, с учетом критериев, обуславливающих различия в затратах на организацию и оказание медицинской помощи (уровень оказания медицинской помощи, половозрастная структура прикрепившегося населения, наличие в структуре подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах, особенности расселения и плотность населения на территории обслуживания).

2. Дифференцированные подушевые нормативы определяются исходя из базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, который рассчитывается по формуле:

, где:

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи на прикрепившихся лиц, в расчете на месяц;

- объем финансовых средств, предусмотренных Программой ОМС на оплату амбулаторной медицинской помощи на планируемый период;

- объем средств, направляемых на оплату амбулаторной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Свердловской области;

- объем средств на финансовое обеспечение ФП/ФАП;

- объем средств, предназначенных для оплаты амбулаторной медицинской помощи по видам, финансовое обеспечение которых осуществляется за единицу объема, в том числе на оплату медицинской помощи, на которую Программой установлены нормативы объемов и финансовых затрат, (за медицинскую услугу, диагностическое (лабораторное) исследование, посещение, комплексное посещение, обращение (законченный случай);

- численность застрахованного населения Свердловской области на первое число месяца, предшествующего расчетному периоду;

- количество месяцев в планируемом периоде.

3. При расчете базового подушевого норматива финансирования не учитываются расходы на оплату:

- компьютерной томографии;

- магнитно-резонансной томографии;

- ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы;

- эндоскопических диагностических исследований;

- молекулярно-генетических исследований;

- гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний;

- законченных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних;

- профилактических медицинских осмотров взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе в рамках диспансеризации;

- законченных случаев диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований;

- медицинских услуг в Центрах здоровья;

- неотложной медицинской помощи, оказываемой лицензированными отделениями (кабинетами), являющимися структурными подразделениями в составе медицинской организации, в том числе на дому и по месту выезда бригады неотложной помощи;

- стоматологической помощи, в том числе в неотложной форме;

- медицинских услуг по переносу криоконсервированных эмбрионов в полость матки при оказании медицинской помощи методом экстракорпорального оплодотворения (неполный цикл);

- диагностических исследований методом позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией;

- медицинских услуг по прерыванию беременности;

- заместительной почечной терапии методами перитонеального диализа (A18.30.001 "перитонеальный диализ", A18.30.001.002 "перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий", A18.30.001.003 "перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации");

- медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, кроме приемов (консультаций) внутри одной медицинской организации;

- посещений и скрининговых (углубленных) исследований на выявление онкологических заболеваний в соответствии с приказами МЗ СО;

- медицинских услуг для диагностики нарушений зрения;

- средств, направляемых на финансовое обеспечение ФП/ФАП в соответствии с установленными Программой ОМС финансовыми размерами обеспечения.

Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, устанавливается Тарифным соглашением.

4. На основе базового (среднего) подушевого норматива определяются дифференцированные подушевые нормативы для каждой МО по формуле:

, где:

(2)

- дифференцированный подушевой норматив для i-той МО;

- коэффициент уровня/подуровня оказания медицинской помощи, к которому относится i-тая МО;

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива для застрахованных лиц, прикрепившихся к i-той МО;

- коэффициент дифференциации, применяемый к подразделениям, расположенным в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек;

- коэффициент дифференциации, учитывающий районный коэффициент и процентную надбавку к заработной плате, установленный для территории, на которой расположена i-тая МО.

5. Коэффициент уровня/подуровня оказания медицинской помощи (КУ С м 0) применяется для групп медицинских организаций, распределенных по уровням оказания медицинской помощи в соответствии с маршрутизацией пациентов, определенной нормативно-распорядительными документами МЗ СО (согласно п. 6.2 Тарифного соглашения).

В целях дифференциации подушевого норматива финансирования в зависимости от особенностей зоны обслуживания и уровня расходов на содержание МО, в пределах каждого уровня выделяются подуровни с установлением коэффициентов по каждому подуровню.

Коэффициенты уровня/подуровня рассчитываются на основании данных о фактических затратах МО за предшествующий период (за исключением расходов на содержание структурных подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек).

6. Половозрастной коэффициент рассчитывается для каждой МО с учетом структуры прикрепившегося к ней населения и относительного коэффициента половозрастных затрат в целом по Свердловской области () по половозрастным группам:

1) до года (мужчины/женщины);

2) год - четыре года (мужчины/женщины);

3) пять - семнадцать лет (мужчины/женщины);

4) восемнадцать - шестьдесят четыре года (мужчины/женщины);

5) шестьдесят пять лет и старше (мужчины/женщины).

Относительные коэффициенты половозрастных затрат () определяются как отношение суммы, предъявленной на оплату за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях (по видам, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу), в расчете на одно застрахованное лицо в j-той половозрастной группе, к средней величине затрат на оплату амбулаторной медицинской помощи на одно застрахованное лицо, без учета пола и возраста.

Расчет относительных коэффициентов половозрастных затрат () производится не реже одного раза в год, на основе реестров медицинской помощи за предшествующий период (не менее 6 месяцев), численность застрахованных лиц учитывается как средняя величина за период. Относительные половозрастные коэффициенты утверждаются Тарифным соглашением.

Значения половозрастных коэффициентов для каждой МО рассчитываются по формуле:

, где:

(3)

- половозрастной коэффициент, определенный для j-той половозрастной группы;

- численность застрахованных лиц, прикрепившихся к i-той МО, в j-той половозрастной группе;

- общая численность застрахованных лиц, прикрепившихся к i -той МО.

7. Коэффициент дифференциации применяется в отношении МО и их подразделений, расположенных:

- в сельской местности;

- в населенных пунктах с численностью населения до 50 тысяч человек;

- в населенных пунктах, отдаленных от головной медицинской организации.

Коэффициент КДотф рассчитывается по каждой МО по формуле:

, где:

(4)

- суммарный коэффициент дифференциации для i-той МО, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, в населенных пунктах с малой численностью;

- коэффициент дифференциации с учетом наличия в составе МО подразделений, расположенных в сельской местности;

- коэффициент дифференциации с учетом наличия в составе МО подразделений, расположенных в населенных пунктах с численностью до 50 тысяч человек;

- коэффициент дифференциации с учетом наличия в составе МО подразделений, расположенных на отдаленных территориях.

7.1. Коэффициент учитывает наличие в составе МО подразделений, расположенных в сельской местности, и рассчитывается по формуле:

, где:

(5)

- доля населения, обслуживаемого подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в общей численности прикрепившихся к МО лиц (от 0 до 1);

- относительный коэффициент, характеризующий отношение величины расходов на содержание и оплату труда персонала подразделений МО, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, в населенных пунктах с численностью населения до 50 тысяч человек, к средней величине расходов на содержание и оплату труда по всем подразделениям МО (рассчитывается с дифференциацией по группам для подразделений МО в зависимости от численности обслуживаемого населения: до 20 тысяч человек, от 20 до 50 тысяч человек).

7.2. Коэффициент учитывает наличие в составе МО подразделений в зависимости от их расположения в населенных пунктах с численностью проживающих:

- до 20 тысяч человек;

- от 20 до 50 тысяч человек;

- свыше 50 тысяч человек.

Размер коэффициента определяется как средневзвешенное значение для групп подразделений в зависимости от численности обслуживаемого населения (для подразделений, расположенных в населенных пунктах с численностью проживающих более 50 тысяч человек, коэффициент равен 1).

7.3. Коэффициент учитывает наличие в составе МО подразделений, расположенных на отдаленных территориях. Критерии отдаленности устанавливаются решением Комиссии.

Размер коэффициента определяется как средневзвешенное значение с учетом численности населения, обслуживаемого подразделениями в зависимости от их отдаленности от места расположения головной МО:

- до 10 км - 1;

- от 10 км до 20 км - 1,02;

- от 20 км до 40 км - 1,04;

- от 40 км до 60 км - 1,06;

- от 60 км до 100 км - 1,08;

- более 100 км - 1,1.

8. Коэффициенты дифференциации подушевого норматива рассчитываются по мере необходимости, на основании данных ИАС ТФОМС "Паспорт МО", реестров медицинских услуг, отчетов МО о фактических затратах за период, предшествующий расчетному.

9. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на подушевое финансирование медицинских организаций, значения дифференцированных подушевых нормативов () корректируются применением поправочного коэффициента:

, где:

(6)

- фактический дифференцированный подушевой норматив для i-той МО;

- поправочный коэффициент, рассчитывается как отношение суммы произведений расчетных значений дифференцированного подушевого норматива и численности застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе МО, к произведению базового подушевого норматива на численность застрахованных лиц, прикрепившихся к МО:

, где:

(7)

10. Месячный объем финансирования МО по дифференцированному подушевому нормативу рассчитывается ТФОМС в разрезе СМО по формуле:

, где:

(8)

- расчетный месячный объем финансирования i-той МО по дифференцированному подушевому нормативу (рассчитывается и утверждается приказом ТФОМС, доводится до МО и СМО);

- численность лиц, застрахованных j-той СМО, прикрепленных к i-той МО на первое число расчетного месяца по данным Актов сверки численности лиц, застрахованных в СМО, прикрепленных к участкам МО для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области.