Приложение N 3. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты одному из родителей и вдовам (вдовцам)
погибших (умерших, пропавших без вести)
ветеранов боевых действий, вдовам (вдовцам)
военнослужащих и сотрудников
правоохранительных органов, погибших
(умерших) при исполнении служебных
обязанностей, инвалидам боевых действий,
проходившим военную службу по призыву"

Заявление об изменении персональных данных

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________

Номер контактного телефона: ______________________________

Паспорт:________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: _____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные в отношении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получения) либо путем перечисления на расчетный счет получателя (с указанием реквизитов счета, открытого получателем в кредитной организации, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с

____________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата __________________ Подпись _____________________

____________________________________________________________________

Заявление зарегистрировано "___" _________ 20 ____ г., N _______

подпись специалиста ________________