Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по назначению
и выплате единовременного пособия при
передаче ребенка на воспитание в семью

                       В ___________________________________________

                        (наименование органа опеки и попечительства)

                            Заявление

   от ______________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на

  получение государственных пособий (мать, отец, опекун (попечитель"

зарегистрированного(-ой) по адресу:

_____________________________________________ Тел. _________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

фактически проживающего(-ой) по адресу: ____________________________

____________________________________________________________________

         (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт	Серия			Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

   Прошу назначить и выплатить единовременное пособие в связи с

передачей несовершеннолетнего ребенка

   ______________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на воспитание в мою семью.

   К настоящему заявлению прилагаю следующие документы и копии

документов в количестве ___ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	шт.	N п/п	Наименование документа	шт.
1	Копия паспорта		33	Справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы
2	Копия свидетельства о смерти родителя (родителей)		14	Копия свидетельства о рождении, в строках "мать" и "отец" которого стоят прочерки
3	Копия решения суда о лишении родителей родительских прав (ограничении в родительских правах)		15	Справка о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено
4	Копия решения суда о признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными)		16	Акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов
5	Копия решения суда о признании родителей безвестно отсутствующими или умершими		17	Копия удостоверения беженца
6	Копия решения суда об установлении факта оставления ребенка без попечения родителей		18	Копия разрешения на временное проживание
7	Документ об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка		19	Копия трудовой книжки или трудового договора
8	Копия решения суда об усыновлении		20	Копия документа, удостоверяющего личность, в том числе с отметкой о выдаче вида на жительство
9	Выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье		21	Справка о регистрации в территориальных органах фонда социального страхования Российской Федерации в качестве страхователя
10	Заявление родителей о согласии на усыновление (удочерение) ребенка		22
11	Выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье		23
12	Копия решения суда об исключении сведений о родителе (лях) из актовой записи о рождении ребенка		24

Единовременное пособие прошу перечислить (указать желаемый способ

получения пособия): почтовым переводом в почтовое отделение N ______

__________ или на лицевой счет N __________________________________,

                                       (номер лицевого счета)

   в отделение банка _______________________________________________

                                    (наименование Банка)

   БИК ________________________________________________

   ИНН ________________________________________________

   КПП ________________________________________________

     Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия _________ Имя _________ Отчество __________ дата рождения

Адрес места жительства __________________________________________

Адрес места регистрации _________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

	Серия		Номер
	Дата выдачи			Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лила:

	Серия		Номер
	Дата выдачи			Кем выдан		Срок действия

Подпись доверенного лица ____________ Дата "__" ____________ 20__ г.

   достоверность указанных сведения подтверждаю ____________________

                                              (подпись) (расшифровка

                                                           подписи)

   предупрежден(а) о том, что да предоставление недостоверных

сведений несу уголовную ответственность, предусмотренную ст. 159.2

Уголовного кодекса Российской Федерации

"__" ____________ 20__ г.             Подпись заявителя ____________

    Заявление и представленные документы принял, паспорт сверил.

Рег. N _______ "__" ______ 20_ г.   ___________ ____________________

                                    (должность)    (подпись, ФИО

                                                 должностного лица)

____________________________________________________________________

                          (линии Отреза)

                      Расписка - уведомление

      о приеме заявления и документов для назначения выплаты

 единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

   Гр. _____________________ адрес _________________________________

          (ФИО заявителя)

Представлены для назначения и выплаты единовременного пособия

следующие документы:

N пп	Наименование документа	(подлинник, копия)	Кол-во экземпляров

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации за N ____

от ______________

Специалист _____________________          __________________________

           (подпись специалиста)            (расшифровка подписи)