Приложение. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

                               Согласие

             гражданина на обработку персональных данных

   Я, ________________________________, "__" _________ года рождения

            (Ф.И.О. полностью),

   Документ, удостоверяющий личность _______________________________

   Серия _______ номер _______. Дата выдачи "__" ____________ г. кем

выдан ________________________

   Адрес регистрации: ______________________________________________

   В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие ______________________________________________________,

         (наименование органа опеки попечительства - далее оператор)

на обработку моих персональных данных а именно сбор, использование,

систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение,

уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе

передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и

их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов

Российской Федерации и подведомственным им государственным

учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им

муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям а

ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и

муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с

моими персональными данными, предусмотренных действующим

законодательством РФ.

   Оператор гарантирует, что обработка персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации.

   Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать

персональные данные как неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

   Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною.

   Подпись заявителя __________ ____________ _______________________

                     (подпись)     (дата)      (фамилия, инициалы)

Согласие заявителя зарегистрировано ________________________________

                                        (дата, номер регистрации)

Принял ____________________ ____________________ ___________________

    (дата приема заявления) (подпись специалиста)(фамилия, инициалы)

                       - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

                         Расписка - уведомление

   Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)

___________________________________________________________________

   зарегистрировано _______________________________________________

                        (дата, регистрационный номер заявления)

   Принял _____________ ____________________ _______________________

          (дата приема) (подпись специалиста)  (фамилия, инициалы)