Приложение 5. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме внесения изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия разрешения на строительство)

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

                                 В Администрацию ________________________

                                 Заявитель: _____________________________

                                 ________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                     является физическое лицо); полное

                                    наименование юридического лица (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                       Ф.И.О. представителя заявителя

                                        с указанием представляемого

                                        физического/юридического лица

                                 в соответствии с доверенностью (в случае

                                    обращения представителя заявителя))

                                 Реквизиты   документа,   удостоверяющего

                                 личность _______________________________

                                 ________________________________________

                                  (наименование документа, серия, номер,

                                          кем выдан, когда выдан)

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                    адрес фактического проживания (если

                                   заявителем является физическое лицо),

                                  адрес места нахождения (если заявителем

                                         является юридическое лицо)

                                  телефон: ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

  (кроме внесения изменений в разрешение на строительство исключительно

    в связи с продлением срока действия разрешения на строительство)

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство N _____________

                                                       (номер разрешения)

от _________________________ на объект __________________________________

   (дата выдачи разрешения)

расположенный __________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

       (указать причину внесения изменений в разрешение на строительство,

     кроме внесения изменений в разрешение на строительство исключительно

         в связи с продлением срока действия разрешения на строительство)

Приложение:

______________________

______________________

______________________

     Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

     Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

     Да (нет)_________________________

     Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

     Да (нет)_________________________

/--\

|  | выдать лично в Администрации

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

\--/

___________________________ ________________ ____________________________

        (должность)              (подпись)         (Фамилия И.О.)

М.П. "___" _____________ 20___ г.