Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

                                 В МФЦ __________________________________

                                 Заявитель: _____________________________

                                 ________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                     является физическое лицо); полное

                                    наименование юридического лица (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                       Ф.И.О. представителя заявителя

                                        с указанием представляемого

                                        физического/юридического лица

                                 в соответствии с доверенностью (в случае

                                    обращения представителя заявителя))

                                 Реквизиты   документа,   удостоверяющего

                                 личность _______________________________

                                 ________________________________________

                                  (наименование документа, серия, номер,

                                          кем выдан, когда выдан)

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                    адрес фактического проживания (если

                                   заявителем является физическое лицо),

                                  адрес места нахождения (если заявителем

                                         является юридическое лицо)

                                  телефон: ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

     Прошу выдать разрешение   на строительство/реконструкцию   (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

                                   (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу _______________________________________________________________

                    (субъект, город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ____________________________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                              (наименование документа)

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ______

     * Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации, Ф.И.О. руководителя, адрес, номер

                                телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                      организации, его выдавшей)

от "___" _____________ 20___ г. N ________

     * Положительное   заключение    государственной  (негосударственной)

экспертизы N __________ от "___" _____________ 20___ г.

     *  если проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со

статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение*:

___________________

___________________

___________________

     *  в  соответствии  с  пунктом  2.6.2  Регламента  (не заполняется в

случае подачи заявления через МФЦ)

     Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

     Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

     Да (нет)_________________________

     Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

     Да (нет)_________________________

/--\

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

\--/

___________________________ ________________ ____________________________

        (должность)              (подпись)         (Фамилия И.О.)

М.П. "___" _____________ 20___ г.

     *  в  соответствии  с  пунктом  2.6.2  Регламента  (не заполняется в

случае подачи заявления через МФЦ)