Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

                                В Администрацию _________________________

                                Заявитель: ______________________________

                                _________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                     является физическое лицо); полное

                                       наименование юридического лица

                                  (если заявителем является юридическое

                                  лицо), Ф.И.О. представителя заявителя

                                        с указанием представляемого

                                       физического/юридического лица

                                     в соответствии с доверенностью (в

                                случае обращения представителя заявителя))

                                Реквизиты документа, удостоверяющего

                                личность ________________________________

                                _________________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                          кем выдан, когда выдан)

                                адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    адрес фактического проживания (если

                                   заявителем является физическое лицо),

                                      адрес места нахождения (если

                                  заявителем является юридическое лицо)

                                телефон:

                                _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу:

_________________________________________________________________________

     (субъект Российской Федерации, город, район, улица, номер участка)

     Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

_________________________________ от "_____" __________________ 20____ г.

N _____________

Строительство (реконструкция) осуществлялись на основании

_________________________________________________________________________

                 (наименование документа, N, дата выдачи)

Дополнительно информируем:

1. Работы производились подрядным (хозяйственным) способом в  соответствии

с договором от

"____" ______________ 20___ г. N ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                      Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

_________________________________________________________________________

2. Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ______________

_________________________________________________________________________

   (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                     организации, его выдавшей)

от "_____" ________________ 20___ г. N ___________________

на земельный участок с кадастровым номером ______________________________

     Приложение:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Результат Предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

/--\

|--| выдать лично в Администрации;

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

\--/

______________         ________________       ___________________________

  (должность)              (подпись)                    (Фамилия И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.