Приложение 4. Согласие заявителя на обработку персональных данных (образец)

Приложение 4
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения о подготовке документации
по планировке территории (проекта планировки территории
и (или) проекта межевания территории) на основании
предложений физических или юридических лиц о подготовке
документации по планировке территории"

                            СОГЛАСИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

                     на обработку персональных данных

                                 (образец)

     Я (далее - Субъект), ______________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность ___________________ N ___________,

                                        (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                                  (кем, когда)

     Зарегистрированный (-ая) по адресу: _______________________________,

     Даю свое согласие _________________________________________________,

                                (кому (указать организацию)

зарегистрированному по адресу: _________________________________________,

на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

     1. Оператор     осуществляет обработку персональных данных  Субъекта

исключительно в целях __________________________________________________.

     2.    Перечень    персональных  данных,  передаваемых  Оператору  на

обработку:

     фамилия, имя, отчество;

     дата рождения;

     паспортные данные;

     контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий);

     фактический адрес проживания;

     адрес размещения офиса.

     3.  Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных

данных,  то  есть  совершение  в  том числе следующих действий: обработку

(включая    сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных  данных), при этом общее описание вышеуказанных

способов  обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также на передачу такой информации

третьим    лицам    в    случаях,  установленных  нормативными  правовыми

документами вышестоящих органов и законодательством.

     4. Настоящее согласие действует бессрочно.

     5.  Настоящее  согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент

по    соглашению    сторон.    В    случае  неправомерного  использования

предоставленных    данных  соглашение  отзывается  письменным  заявлением

Субъекта персональных данных.

     6.    Субъект  по  письменному  запросу  имеет  право  на  получение

информации,  касающейся обработки его персональных данных (в соответствии

с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

"____" _____________ 20__ г.

____________________________                        _____________________

          Подпись                                          (Ф.И.О.)

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" ______________ 20__ г.

____________________________                        _____________________

          Подпись                                          (Ф.И.О.)