Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 4 июня 2020 г. - Постановление Администрации Артемовского городского округа Приморского края от 25 мая 2020 г. N 1382-па

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов капитального
строительства на территории Владивостокской агломерации"
(с изменениями от 25 мая 2020 г.)

                                  В комиссию по подготовке проекта правил

                                  землепользования и застройки

                                  Заявитель: ____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                        является физическое лицо); полное

                                     наименование юридического лица (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                       Ф.И.О. представителя заявителя с

                                           указанием представляемого

                                          физического/юридического лица в

                                   соответствии с доверенностью (в случае

                                     обращения представителя заявителя))

                                   Реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность: ____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                           кем выдан, когда выдан)

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                    адрес фактического проживания (если

                                    заявителем является физическое лицо),

                                   адрес местонахождения (если заявителем

                                          является юридическое лицо)

                                   Телефон заявителя: ___________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

     разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

                                 строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: __________________ по адресу:

_________________________________________________________________________

             (субъект, город, район, улица, номер участка)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование, реквизиты документа)

Результат предоставления услуги прошу (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________;

\--/

     Ознакомлен,   что  согласно  статье  40  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  расходы,  связанные  с  организацией и проведением

общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний  по  проекту решения о

предоставлении    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов  капитального

строительства,  несет физическое или юридическое лицо, заинтересованное в

предоставлении такого разрешения.

________ __________ _____________________________________________________

 (дата)   (подпись)   (Фамилия И.О. заявителя (представителя заявителя)

М.П.