Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению мэрии
города Магадана
от 27.12.2019 N 4344

Приложение N 4
к Порядку размещения нестационарных
торговых объектов на территории
муниципального образования
"Город Магадан"

Форма

В департамент строительства, архитектуры, технического и экологического контроля мэрии города Магадана проспект Карла Маркса, дом 62-б, город Магадан, 685000

Заявление
о предоставлении компенсационного места размещения на территории муниципального образования "Город Магадан" нестационарного торгового объекта на землях или земельном участке (далее - НСТО-ЗЕМ)

(организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования,
в том числе фирменное наименование, юридического лица или
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
(далее - заявитель)
в лице
	(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя, иного законного представителя)
действующего на основании
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия руководителя юридического лица действовать
от имени юридического лица без доверенности либо подтверждающего полномочия иного представителя заявителя)
просит предоставить компенсационное место размещения НСТО-ЗЕМ (учетный N _____________) на основании Договора на размещение НСТО-ЗЕМ -
(вид НСТО-ЗЕМ: киоск, павильон, остановочный комплекс с киоском коммерческого использования, остановочный комплекс
с павильоном коммерческого использования - указать в соответствии со Схемой размещения НСТО-ЗЕМ)
по адресу (адресным ориентирам): город Магадан,
(указать адресные ориентиры, координаты места размещения НСТО-ЗЕМ в соответствии со Схемой размещения НСТО-ЗЕМ)
в кадастровом квартале N:
для осуществления следующего вида деятельности:
(розничная торговля, оказание услуг общественного питания, оказание бытовых услуг - указать нужный)
со специализацией:
(указать ассортимент реализуемых товаров, продукции общественного питания, конкретный вид бытовых услуг)
площадь места размещения НСТО-ЗЕМ согласно Схеме размещения:				кв. м;
параметры/предполагаемые параметры НСТО-ЗЕМ:
- высота				м;
- длина				м;
- ширина				м.

Сообщаем(ю) следующие сведения о юридическом лице/об индивидуальном предпринимателе - заявителе:

1. Место нахождения юридического лица (адрес постоянно действующего исполнительного органа и почтовый адрес)/индивидуального предпринимателя (почтовый адрес):

2. ОГРН(ИП):

3. Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) (страна, дата внесения, серия, номер регистрации):

4. ИНН/КПП:

5. Паспорт: серия

номер

, выдан "

"

20

г.

(кем выдан документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

6. Документ о постановке юридического лица/индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе (наименование, дата, серия, номер):

7. Контактная информация: 7.1.Телефоны:

7.2. Телефон/факс:

7.3. E-mail:

К заявлению прилагаются следующие документы на ________ листах:

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата документа	Примечание
1.	Схема расположения НСТО-ЗЕМ на кадастровом плане соответствующей территории муниципального образования "Город Магадан" с обозначением координат характерных границ НСТО-ЗЕМ
2.
3.

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемое мною место для размещения нестационарного торгового объекта.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:

(должность руководителя юридического лица, представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя/ слова "Индивидуальный предприниматель")		(подпись)		(И.О. Фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
		М.П. (при наличии)