Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или
реконструкции, садового дома жилым
домом и жилого дома садовым домом
на территории городского округа "Вуктыл"

N запроса
								орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия							Номер
Выдан										Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
Индекс							Регион
Район							Населенный пункт
Улица
Дом							Корпус			Квартира
Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя
Индекс							Регион
Район							Населенный пункт
Улица
Дом							Корпус			Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии со статьей 15 Жилищного кодекса Российской  Федерации

прошу признать жилое помещение (многоквартирный дом) по адресу __________

_____________________________________________ непригодным для проживания.

              (нужное указать)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные предста