Приложение N 7
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 N 1628
Форма
______________________________________________
полное наименование аккредитационного органа 1
Заявление
о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности
и/или приложения (приложений) к нему
Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации образовательной
деятельности и/или приложения (ий) N_______________________________________________________________
к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности от "__"_________ 20__г.
регистрационный N______, серия___________N бланка________________________________________, выданное
___________________________________________________________________________________________________
полное наименование аккредитационного органа
___________________________________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации,
осуществляющей обучение (далее - организация)/ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________________________________
место нахождения организации /место жительства индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических
лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика
и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования
(для индивидуального предпринимателя),
___________________________________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
В связи с:
утратой свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или
приложения (приложений) к нему;
порчей свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или
приложения (приложений) к нему.
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)______
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)_________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации
(индивидуального предпринимателя (при наличии)_____________________________________________________
Сведения о филиале
___________________________________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
Номер контактного телефона (факса) филиала организации_____________________________________________
Адрес электронной почты филиала организации________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации
___________________________________________________________________________________________________
Информацию о ходе процедуры выдачи дубликата свидетельства о государственной аккредитации
образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему:
/-\
| | прошу направить в адрес организации в электронной форме.
\-/
/-\
| | прошу не направлять.
\-/
Дата заполнения "____"______________20___г.
____________________________________ __________________________________ __________________________
наименование должности руководителя подпись руководителя организации/ фамилия, имя, отчество
организации индивидуального предпринимателя (при наличии) руководителя
организации/индивидуального
предпринимателя
М.П.
------------------------------
1 Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3 статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).
------------------------------