• ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Заявление о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему (форма)

Приложение N 3

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 N 1628

 

Форма

 

                                                     ______________________________________________
                                                     полное наименование аккредитационного органа 1

 

                                           Заявление
    о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности
                             и/или приложения (приложений) к нему

 

     Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации образовательной   деятельности
и/или приложение(я) N______________________________________________________________________________
к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности от "___"_______ 20__г.,
серия______________N____, выданное_________________________________________________________________
                                            полное наименование аккредитационного органа
на период до окончания срока его действия "____"________________20___г.
___________________________________________________________________________________________________
   полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации,
осуществляющей обучение (далее - организация)/ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
   предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________________________________
        место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических
     лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
                              индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________________________________
  идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика
 и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования
                         (для индивидуального предпринимателя),
___________________________________________________________________________________________________
                   код причины постановки на учет организации в налоговом органе
     в связи с:
     реорганизацией организации в форме_______________________________; изменением места нахождения
                                     преобразования/присоединения/слияния
организации; изменением наименования организации /изменение фамилии, имени, отчества (при наличии)
индивидуального предпринимателя, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации
образовательной деятельности;
     государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных   программ,
реализуемых организацией / индивидуальным предпринимателем;
     переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с  прекращением
реализации    отдельных    образовательных   программ,    реализуемых организацией / индивидуальным
предпринимателем;
     лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования,   укрупненных
групп профессий, специальностей и направлений подготовки либо образовательных программ;
     изменением кодов   и наименований укрупненных   групп профессий, специальностей  и направлений
подготовки профессионального  образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной
аккредитации образовательной деятельности, при установлении    Министерством просвещения Российской
Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах  установленной
сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям,
специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей
и направлений подготовки
     по следующим основным общеобразовательным программам:

 

N п/п

Уровень образования Основная образовательная программа

Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы

Реализация основной образовательной

программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий

Формы обучения

очная форма обучения

очно-заочная форма обучения

заочная форма обучения

1

2

3

4

5

6

7

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

 

N

п/п

Основная образовательная программа

Реализация основной образовательной

программы с использованием сетевой формы

Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий

Реализация основной образовательной программы на основании образовательных стандартов, разработанных и утвержденных самостоятельно

Реализация основной образовательной программы, содержащей сведения, составляющие государственную тайну

Формы обучения

очная форма обучения

очно-заочная форма обучения

заочная форма обучения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

Наименование уровня профессионального образования

1.1.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Наименование уровня профессионального образования

2.1.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сведения о  наличии лицензии   на проведение    работ с    использованием сведений,    составляющих
государственную тайну, соответствующей степени секретности:________________________________________
                                                           реквизиты лицензии на проведение работ с
                                                             использованием сведений, составляющих
                                                                  государственную тайну,
                                                              соответствующей степени секретности
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)______
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)_________________
Адрес   официального сайта в    информационно-телекоммуникационной сети   "Интернет"    организации
(индивидуального предпринимателя (при наличии) ____________________________________________________
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах,  размещенных на официальном сайте
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации (индивидуального   предпринимателя
(при наличии), подтверждаю:
             _______________________   ____________________________________________________________
             подпись руководителя          фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
                  организации /              организации / индивидуального предпринимателя
               индивидуального
              предпринимателя
                                     Сведения о филиале
___________________________________________________________________________________________________
               полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________________________________
                        место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________________________________
     код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
     в связи с :
     реорганизацией организации в форме_______________________________; изменением места нахождения
                                     преобразования/присоединения/слияния
организации; изменением  наименования организации,   указанного в свидетельстве о   государственной
аккредитации образовательной деятельности;
     государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных   программ,
реализуемых организацией;
     переоформлением лицензии на осуществление  образовательной деятельности в связи с прекращением
реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией;
     лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования,   укрупненных
групп профессий, специальностей и направлений подготовки либо образовательных программ;
     изменением кодов   и наименований укрупненных  групп профессий, специальностей   и направлений
подготовки профессионального образования, указанных в приложении  к свидетельству о государственной
аккредитации образовательной деятельности, при    установлении Министерством просвещения Российской
Федерации, Министерством науки  и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной
сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям,
специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей
и направлений подготовки
     по следующим основным общеобразовательным программам:

 

N п/п

Уровень образования Основная образовательная программа

Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы

Реализация основной образовательной

программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий

Формы обучения

очная форма обучения

очно-заочная форма обучения

заочная форма обучения

1

2

3

4

5

6

7

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

 

N

п/п

Основная образовательная программа

Реализация основной образовательной

программы с использованием сетевой формы

Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий

Реализация основной образовательной программы на основании образовательных стандартов, разработанных и утвержденных самостоятельно

Реализация основной образовательной программы, содержащей сведения, составляющие государственную тайну

Формы обучения

очная форма обучения

очно-заочная форма обучения

заочная форма обучения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

Наименование уровня профессионального образования

1.1.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Наименование уровня профессионального образования

2.1.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2.

Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Номер контактного телефона (факса) филиала организации_____________________________________________
Адрес электронной почты филиала организации________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации
___________________________________________________________________________________________________
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном  сайте
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации, подтверждаю:
     ________________________________   ___________________________________________________________
     подпись руководителя организации /      фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
     индивидуального предпринимателя          организации / индивидуального предпринимателя
Информацию  о    ходе   процедуры    переоформления свидетельства о    государственной аккредитации
образовательной деятельности:
/-\
| | прошу направить в адрес организации (индивидуального предпринимателя) в электронной форме.
\-/
/-\
| |  прошу не направлять.
\-/

 

Дата заполнения "____"______________20___г.

 

____________________________________  __________________________________  __________________________
наименование должности руководителя    подпись руководителя организации/   фамилия, имя, отчество
              организации               индивидуального предпринимателя   (при наличии) руководителя
                                                                         организации/индивидуального
                                                                                предпринимателя

 

М.П.

 

------------------------------

1 Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3 статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).

------------------------------