Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 N 1628
Форма
________________________________________________
полное наименование аккредитационного органа 1
Заявление
о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности___
___________________________________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации,
осуществляющей обучение (далее - организация)
___________________________________________________________________________________________________
место нахождения организации,
___________________________________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
юридических лиц
___________________________________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика организации,
___________________________________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме____________________________
разделения, выделения
(нужное вписать)
___________________________________________________________________________________________________
полное наименование реорганизованной организации,
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Сведения о выданном (ых) реорганизованной организации свидетельстве (ах) о государственной
аккредитации образовательной деятельности:
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от "__"_______20__г.
регистрационный N________, серия_________ N бланка_____________, выданное
___________________________________________________________________________________________________
полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной
аккредитации образовательной деятельности
в отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых осуществлялась
реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего
образования:
N п/п |
Уровень общего образования |
1 |
2 |
1. |
|
2. |
|
3. |
|
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от "_"________20__г.
регистрационный N______, серия_______N бланка__________, выданное__________________________________
___________________________________________________________________________________________________
полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной
аккредитации образовательной деятельности
в отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация которых осуществлялась
реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням
профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений
подготовки:
Номер контактного телефона (факса) организации_____________________________________________________
Адрес электронной почты организации________________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации
___________________________________________________________________________________________________
Сведения о филиале
___________________________________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
В отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых осуществлялась
реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего
образования:
N п/п |
Уровень общего образования |
1 |
2 |
1. |
|
2. |
|
3. |
|
В отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация которых
осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням
профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений
подготовки:
Номер контактного телефона (факса) филиала организации_____________________________________________
Адрес электронной почты филиала организации________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации
___________________________________________________________________________________________________
Информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации
образовательной деятельности:
/-\
| | прошу направить в адрес организации в электронной форме.
\-/
/-\
| | прошу не направлять.
\-/
Дата заполнения "____"______________20___г.
____________________________________ __________________________________ __________________________
наименование должности руководителя подпись руководителя организации фамилия, имя, отчество
организации (при наличии) руководителя
организации
М.П.
------------------------------
1 Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3 статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).
------------------------------