Приложение N 4. Форма заявления о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на строительство"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

          О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

                              Кому:

                              ___________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              от кого:

                              ___________________________________________

                                   (застройщик - для физического лица

                                       - Ф.И.О., паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                    почтовый адрес, телефон, факс,

                                       адрес электронной почты;

                              ___________________________________________

                                          для юридического лица

                                       - наименование организации,

                              ___________________________________________

                                  ИНН, юридический и почтовый адреса;

                              ___________________________________________

                                 Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                              ___________________________________________

                                адрес электронной почты, Интернет-сайт,

                              ___________________________________________

                                   банковские реквизиты (наименование

                                         банка, р/с, к/с, БИК)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменения в разрешение  на  строительство/реконструкцию

                                                 (нужное подчеркнуть)

N__________от "___" _______20_____ г. в связи с продлением срока действия

наименование объекта ____________________________________________________

                                (указать наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

                              (адрес)

площадью _____________ кв. м, кадастровый N______________________________

     В связи с __________________________________________________________

                            (указать причину продления срока

                          действия разрешения на строительство)

сроком на __________________________________________________ месяца (ев).

          (нормативный срок продолжительности строительства

             согласно проекту организации строительства)

     Приложение:

     - оригинал разрешения на строительство;

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

                     (указываются наименования документов,

                  количество экземпляров, количество листов)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

_________________________ ________________ ______________________________

        (должность)           (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" _____________20___г.

М.П. (при наличии печати)