Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на строительство"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                 О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

                             Кому:

                             ____________________________________________

                             (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                             от кого:

                             ____________________________________________

                             (застройщик - для физического лица - Ф.И.О.,

                                         паспортные данные,

                             ___________________________________________

                                     почтовый адрес, телефон, факс,

                                        адрес электронной почты;

                             ___________________________________________

                                       для юридического лица -

                                       наименование организации,

                             ___________________________________________

                                 ИНН, юридический и почтовый адреса;

                             ___________________________________________

                                 Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                             ___________________________________________

                               адрес электронной почты, Интернет-сайт,

                             ___________________________________________

                                        банковские реквизиты

                                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта)

                           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта капитального строительства (этапа)

                  в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке: ___________________________________________________

              (кадастровый номер земельного участка (земельных участков),

_________________________________________________________________________

  в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение

    объекта капитального строительства); номер кадастрового квартала

  (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или

      планируется расположение объекта капитального строительства;

 кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

(адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта

_________________________________________________________________________

   капитального строительства в соответствии с государственным адресным

  реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении

_________________________________________________________________________

  адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в

             виде наименований субъекта Российской Федерации и

                       муниципального образования)

сроком на _______________________________________________________________

                    (срок действия разрешения на строительство в

                       соответствии с проектной документацией);

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

_____________________ от "__" ____ ____________г. N______________________

     Градостроительный план земельного участка:__________________________

   (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер

       и орган, выдавший градостроительный план земельного участка

      (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

         предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

             (реквизиты нормативного правового акта органа местного

            самоуправления об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден: _________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

   предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются

    дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта

  межевания территории (в соответствии со сведениями, содержащимися в

   информационных системах обеспечения градостроительной деятельности)

   и лицо, принявшее такое решение (уполномоченный федеральный орган

          исполнительной власти, или высший исполнительный орган

     государственной власти субъекта Российской Федерации, или глава

                        местной администрации)

      Проектная документация на строительство объекта разработана _______

_________________________________________________________________________

    (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый

_________________________________________________________________________

        адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ____ ________г. N_______________.

      Положительное заключение государственной экспертизы

N____________ от "___"___________________г.

      Проектная документация утверждена _________________________________

                                            (наименование документа)

N____________ от "___" __________________г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

Общая площадь (кв. м.):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м.):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория:(класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___"____________г. N__________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

            руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Производителем работ приказом ___________от "___" ______г. N________

назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве ___________ лет.

     Строительный  контроль в соответствии с договором от "___"________г.

N___________________ будет осуществляться _______________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

              руководителя, телефон, банковские реквизиты

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

_________________________ _______________ _______________________________

       (должность)           (подпись)              (Ф.И.О.)

"___" __________20___г.

М.П. (при наличии печати)