Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности или
государственная собственность на
которые не разграничена, без торгов"

В Администрацию города Нягани

от _____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, сведения

о государственной регистрации, ИНН;

_____________________________________

для граждан - фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), паспортные данные)

адрес заявителя:

_____________________________________

(местонахождение юридического лица)

_____________________________________

(место регистрации гражданина)

Телефон (факс), адрес электронной почты:

_______________________

Заявление
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером ______________________________________________________,

(кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _______________________________________________________.

                    (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов: ____________________________________________________________________.

(указать основание, из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9, пунктом 2 статьи 39.10, Земельного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

___________________________________________________________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: _____________________________________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

___________________________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в многофункциональном центре

выдать на руки

посредством почтовой связи

Документы, прилагаемые к заявлению:

1)_____________________________________________________________________

2)_____________________________________________________________________

3)_____________________________________________________________________

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Даю свое согласие Администрации города Нягани (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без торгов".

Согласие действует до его отзыва - путем направления письменного уведомления в адрес Администрации города Нягани.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)