Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

В Департамент муниципальной собственности и

градостроительства администрации г. Югорска

Рекомендуемая форма заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявитель _________________________________________________________________________

(полное название организации, Ф.И.О. гражданина и данные его паспорта, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________________ ______________

Ф.И.О. представителя заявителя (в случае обращения через доверенное лицо), реквизиты доверенности)

Ф.И.О. руководителя: _______________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________________

ОГРН: ___________________ КПП: _______________ ИНН: __________________

Телефон, факс _________________________________ E-mail ______________________________

Адрес заявителя (фактический): ______________________________________________________

Сведения о рекламной конструкции (РК)

Место размещения: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Тип РК: _________________________________________________________________________ __

тип (вид), описание рекламной конструкции

Размер информационного поля РК (м):__________________ Количество сторон: ____________

Общая площадь информационных полей РК (м2): _______________________________________

Освещенность (подсветка) рекламной конструкции: требуется не требуется

Владелец РК _______________________________________________________________________

Владелец имущества, к которому присоединяется РК: ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

на срок _________________________________________________________________________ __

(указать необходимый срок/срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции*)

на основании прилагаемых материалов и документов.

                           /-\            /-\

     Форма предоставления: | |на бумажном | |на электронном носителе

                           \-/            \-/

     Способ получения результата муниципальной услуги:

     /--\

     |  | при личном обращении в уполномоченный орган,

     \--/

     /--\

     |  | при личном обращении в МФЦ,

     \--/

     /--\

     |  | почтовым отправлением,

     \--/

     /--\

     |  | посредством Единого или регионального порталов.

     \--/

____________________________________________________________________ ______________

                   (должность - для руководителей организаций) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Дата_______________

К заявлению прилагается:

1) _________________________________________________________________________ _______

2) _________________________________________________________________________ _______

3) _________________________________________________________________________ _______

4)__________________________________________________________________ _______________

Примечание:

* разрешение выдается на каждую рекламную конструкцию на срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции. В случае если владелец рекламной конструкции является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, разрешение выдается на срок, указанный в заявлении, при условии соответствия указанного срока предельным срокам, которые установлены субъектом Российской Федерации и на которые могут заключаться договоры на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, а разрешение в отношении временной рекламной конструкции - на срок, указанный в заявлении, но не более чем на двенадцать месяцев.