Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению администрации
Арсеньевского городского округа
"27" декабря 2019 года N 972-па

Приложение N 3.1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

                                     В МФЦ ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Заявитель: _________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                           является физическое лицо);

                                    полное наименование юридического лица

                                    (если заявителем является юридическое

                                    лицо), Ф.И.О. представителя заявителя

                                          с указанием представляемого

                                        физического/юридического лица в

                                        соответствии с доверенностью (в

                                         случае обращения представителя

                                                     заявителя))

                                     Реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность: __________________________

                                          (наименование документа, серия,

                                           номер, кем выдан, когда выдан)

                                     адрес: _____________________________

                                      адрес фактического проживания (если

                                         заявителем является физическое

                                      лицо), адрес места нахождения (если

                                                заявителем является

                                                  юридическое лицо)

                                     телефон: ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

Прошу  выдать   разрешение   на   строительство/реконструкцию   (ненужное

зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                            (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу _______________________________________________________________

                (субъект, город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ____________________________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                              (наименование документа)

_______________________________ от" ___" ________________ 20___ г. N ____

*Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

          (полное наименование организации, Ф.И.О. руководителя,

                              адрес, номер телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

      (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                           организации, его выдавшей)

от "___" _____________ 20___ г. N ____

*Положительное заключение государственной (негосударственной)  экспертизы

N __________

от "___" _____________ 20___ г.

* если проектная документация подлежит экспертизе   в   соответствии   со

статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение*:

___________________________

___________________________

___________________________

* в соответствии с пунктом 9.2 Регламента (не заполняется в случае подачи

заявления через МФЦ)

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

Да (нет) _________________________

Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

Да (нет) _________________________

/--\

|--| выдать лично в МФЦ

|  | направить почтовой связью по адресу: _______________________________

\--/

______________         ________________       ___________________________

  (должность)              (подпись)                    (Фамилия И.О.)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.