Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению администрации
Арсеньевского городского округа
"27" декабря 2019 года N 972-па

Приложение N 4.1.2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

                                     В МФЦ ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Заявитель: _________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                           является физическое лицо);

                                    полное наименование юридического лица

                                    (если заявителем является юридическое

                                    лицо), Ф.И.О. представителя заявителя

                                          с указанием представляемого

                                        физического/юридического лица в

                                        соответствии с доверенностью (в

                                         случае обращения представителя

                                                     заявителя))

                                     Реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность: __________________________

                                          (наименование документа, серия,

                                           номер, кем выдан, когда выдан)

                                     адрес: _____________________________

                                      адрес фактического проживания (если

                                         заявителем является физическое

                                      лицо), адрес места нахождения (если

                                                заявителем является

                                                  юридическое лицо)

                                     телефон: ___________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

 (кроме внесения изменений в разрешение на строительство исключительно в

     связи с продлением срока действия разрешения на строительство)

Прошу внести изменения в разрешение на строительство N __________________

                                                       (номер разрешения)

от __________________________ на объект _________________________________

   (дата выдачи разрешения)

расположенный __________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

               (указать причину внесения изменений в разрешение на

             строительство, кроме внесения изменений в разрешение на

         строительство исключительно в связи с продлением срока действия

                               разрешения на строительство)

Приложение:

____________________________

____________________________

____________________________

Результат Предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

Да (нет) _________________________

Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

Да (нет) _________________________

/--\

|--| выдать лично в МФЦ

|  | направить почтовой связью по адресу: _______________________________

\--/

______________         ________________       ___________________________

  (должность)              (подпись)                    (Фамилия И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.