Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
Арсеньевского городского округа
"27" декабря 2019 года N 972-па

Приложение N 4.2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

                                В Администрацию _________________________

                                Заявитель: ______________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                        является физическое лицо); полное

                                           наименование юридического лица

                                    (если заявителем является юридическое

                                    лицо), Ф.И.О. представителя заявителя

                                             с указанием представляемого

                                            физического/юридического лица

                                        в соответствии с доверенностью (в

                                           случае обращения представителя

                                                       заявителя))

                                Реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность ________________

                                _________________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                          кем выдан, когда выдан)

                                адрес: __________________________________

                                      адрес фактического проживания (если

                                    заявителем является физическое лицо),

                                         адрес места нахождения (если

                                    заявителем является юридическое лицо)

                                телефон: ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

  ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В СВЯЗИ С ПРОДЛЕНИЕМ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ТАКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Прошу   продлить   срок  разрешения    на   строительство/  реконструкцию

(ненужное зачеркнуть)

от "___" ___________ 20___ г. N _________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером ______________________________

по адресу: ______________________________________________________________

                               (субъект, город, район, улица)

сроком на ____________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

_________________________ от "____" _____________ 20____ г. N ___________

Проектная  документация    раздел     "ПОС    расчет    продолжительности

строительства, корректировка" ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Вносились ли изменения в правоустанавливающие документы ________ (да/нет)

_________________________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                           организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "____" ___________ 20____ г. N _________

Причины неисполнения сроков строительства _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

________________________________

________________________________

________________________________

Результат Предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

Да (нет) _________________________

Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

Да (нет) _________________________

/--\

|--| выдать лично в Администрации

|  | направить почтовой связью по адресу: _______________________________

\--/

______________         ________________       ____________1_______________

  (должность)              (подпись)                    (Фамилия И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.