Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению администрации
Арсеньевского городского округа
"27" декабря 2019 года N 972-па

Приложение N 4.3.1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

                                     В МФЦ ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Заявитель: _________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                           является физическое лицо);

                                    полное наименование юридического лица

                                    (если заявителем является юридическое

                                    лицо), Ф.И.О. представителя заявителя

                                          с указанием представляемого

                                        физического/юридического лица в

                                        соответствии с доверенностью (в

                                         случае обращения представителя

                                                     заявителя))

                                     Реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность: __________________________

                                          (наименование документа, серия,

                                           номер, кем выдан, когда выдан)

                                     адрес: _____________________________

                                      адрес фактического проживания (если

                                         заявителем является физическое

                                      лицо), адрес места нахождения (если

                                                заявителем является

                                                  юридическое лицо)

                                     телефон: ___________________________

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

   О ПЕРЕХОДЕ ПРАВ НА ЗЕМЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК, ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ,

            ОБРАЗОВАНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА (нужное подчеркнуть)

Прошу внести изменения в разрешение на строительство N ___________ (номер

разрешения) от ________________ (дата выдачи разрешения) на объект ______

_________________________________________________________________________

расположенный __________________________________________________________;

в связи с переходом прав на земельный участок, права пользования недрами,

образовании земельного участка (нужное подчеркнуть).

Приложение*:

______________________

______________________

______________________

* в соответствии с пунктом 9.3 Регламента (не заполняется в случае подачи

заявления через МФЦ)

Результат Предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

Да (нет) _________________________

Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

Да (нет) _________________________

/--\

|--| выдать лично в МФЦ

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

\--/

______________         ________________       ___________________________

  (должность)              (подпись)                    (Фамилия И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.