Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
Арсеньевского городского округа
"27" декабря 2019 года N 972-па

Приложение N 4.1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

                                В Администрацию _________________________

                                Заявитель: ______________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                        является физическое лицо); полное

                                           наименование юридического лица

                                    (если заявителем является юридическое

                                    лицо), Ф.И.О. представителя заявителя

                                             с указанием представляемого

                                            физического/юридического лица

                                        в соответствии с доверенностью (в

                                           случае обращения представителя

                                                       заявителя))

                                Реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность ________________

                                _________________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                          кем выдан, когда выдан)

                                адрес: __________________________________

                                      адрес фактического проживания (если

                                    заявителем является физическое лицо),

                                         адрес места нахождения (если

                                    заявителем является юридическое лицо)

                                телефон: ________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

 (кроме внесения изменений в разрешение на строительство исключительно в

     связи с продлением срока действия разрешения на строительство)

Прошу внести изменения в разрешение на строительство N __________________

                                                       (номер разрешения)

от __________________________ на объект _________________________________

    (дата выдачи разрешения)

расположенный __________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

               (указать причину внесения изменений в разрешение на

             строительство, кроме внесения изменений в разрешение на

         строительство исключительно в связи с продлением срока действия

                               разрешения на строительство)

Приложение:

____________________________

____________________________

____________________________

Результат Предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

Да (нет) _________________________

Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

Да (нет) _________________________

/--\

|--| выдать лично в Администрации

|  | направить почтовой связью по адресу: _______________________________

\--/

______________         ________________       ___________________________

  (должность)              (подпись)                    (Фамилия И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.