Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Предоставление жилых
помещений муниципального
специализированного
жилищного фонда"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                 СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                                       Руководителю Уполномоченного органа

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       от_________________________________

                                       почтовый адрес_____________________

                                       адрес электронной почты

                                       ___________________________________

                                       телефон____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  предоставлении мне и членам моей

семьи: __________________________________________________________________

         (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения _______________________________________________________.

                   (указать вид специализированного жилого помещения)

     С    порядком    и    условиями    предоставления   жилых  помещений

специализированного жилищного фонда ознакомлен (а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,  являющиеся  основанием  для  отказа в предоставлении мне

специализированного  жилого  помещения,  а также обязуюсь незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие  на  мое  право  на  предоставление

специализированного  жилого помещения либо пользование специализированным

жилым помещением.

     Иные данные:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант): через МФЦ;

/-\

\-/  по месту нахождения Уполномоченного органа;

/-\

\-/  почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/-\

\-/  на адрес электронной почты ____________________________.

____________________/              _____________________________________/

     (подпись)                        (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20___г.