Приложение N 3. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги, подаваемого через МФЦ или специалиста Уполномоченного органа

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в муниципальные образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

                              Форма заявления

       на предоставление муниципальной услуги, подаваемого через

               МФЦ или специалиста Уполномоченного органа

1. Информация о заявителе:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии)______________________________________________

1.4. Степень родства (подчеркнуть нужное): мать, отец, опекун

1.5. Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин   Российской

Федерации,  иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

1.6.  Сведения о месте жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

постоянное    проживание    заявителя    на   территории  Ямало-Ненецкого

автономного округа):

почтовый индекс __________, район, город, иной населенный пункт ________,

улица _______________________, номер дома ___, корпус ___, квартира ____.

1.7. Контактный телефон:________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии):__________________________________.

1.8. Дата рождения:______________________________________________________

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование
Серия и номер		Когда выдан
Кем выдан		Код подразделения

2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	Место жительства

3.    Прошу  поставить  на   очередь   для   получения   направления   на

зачисление    в  муниципальное  образовательное  учреждение,  реализующее

основную  общеобразовательную  программу дошкольного образования (указать

наименования организаций, населенный пункт их нахождения):

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

4.  Имеющиеся   привилегии/льготы   (указывается   на  основании  справки

либо  иного  документа.  подтверждающего  отношение  заявителя к льготной

категории граждан):

5. Желаемая дата зачисления (число, месяц, год):

6. Режим пребывания (указать не более 1 "да"):

- Группа кратковременного пребывания - да/нет

- Режим сокращенного дня - да/нет

- Режим полного дня - да/нет

- Режим продленного дня - да/нет

- Группа круглосуточного пребывания - да/нет

6. Возрастная группа (выбрать 1 вариант "да"):

- Своя возрастная группа - да/нет

- Старшая возрастная группа - да/нет

- Младшая группа - да/нет

8. Предлагать ближайшие детские сады - да/нет

9. Предлагать временное зачисление - да/нет

10. Способ информирования заявителя:

- по электронной почте:

- по телефону:

11.  Я  согласен  (а)   на   осуществление  обработки  моих  персональных

данных  и  персональных  данных моего ребенка, содержащихся в заявлении и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в   любое   время   вправе   обратиться  с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

12. К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

____________________                       ________________________

        (дата)                                     (подпись)

О результате рассмотрения настоящего заявления прошу сообщить:___________

                                                         (указать способ)

13.   Настоящее   заявление   заполнено   законным   представителем   или

доверенным лицом:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность:_________ серия _______ N _______

дата выдачи ____________________ кем выдан ______________________________

Наименование  документа,  подтверждающего  полномочия  доверенного  лица:

___________________ серия _______ N ___________ дата выдачи _____________

кем выдан _______________________________________________________________

Дата __________________                   ____________________________

                                           (подпись доверенного лица)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                         (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)

         ------------------------------------------------------

                           (линия отреза)