Приложение N 3. Форма заявления о назначении компенсации родителям (законным представителям) детей, посещающих образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования, организации, осуществляющие обучение, и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих образовательную деятельность по образовательной программе дошкольного образования на основании лицензии

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации родителям
(законным представителям) детей,
посещающих образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования, организации,
осуществляющие обучение, и индивидуальные
предприниматели, осуществляющие
образовательную деятельность по
образовательной программе дошкольного
образования на основании лицензии"

                        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ через МФЦ

        ______________________________________________________________

                (наименование органа местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении компенсации родителям (законным представителям) детей,

   посещающих образовательные организации, реализующие образовательную

 программу дошкольного образования, организации, осуществляющие обучение,

    и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих образовательную

    деятельность по образовательной программе дошкольного образования

                          на основании лицензии

1. Информация о заявителе:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии)______________________________________________

1.4. Статус лица, имеющего право на получение ежемесячной компенсационной

выплаты:_________________________________________________________________

                              (мать, отец, опекун)

1.5.  Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,    иностранный    гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное

подчеркнуть).

1.6.  Сведения о месте жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

постоянное    проживание    заявителя    на   территории  Ямало-Ненецкого

автономного округа):

почтовый индекс ____________, район, город, иной населенный пункт ______,

улица ______________________, номер дома ____, корпус ____, квартира ___.

1.7. Контактный телефон:________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии):__________________________________.

1.8. Дата рождения:______________________________________________________

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование		Когда выдан
Серия и номер		Код подразделения
Кем выдан		Место рождения

2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	Место жительства

3. Прошу   предоставить   ежемесячную    компенсационную    выплату    на

_________________________________________________________________________

          (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка, указанного   в   п. 2   настоящего   заявления   и   посещающего

образовательную  организацию,   реализующую   образовательную   программу

дошкольного образования,________________________________________________.

                           (наименование образовательной организации,

                                       населенный пункт)

4. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	Место обучения

4. Родительских прав в отношении ребенка (указать нужное):

/\                     /\

\/ не лишалась(ся)     \/ лишалась(ся)

5.  Достоверность  представленных   сведений,  указанных  в  заявлении  о

назначении    ежемесячной    компенсационной   выплаты,  подтверждаю.  Об

ответственности       за    недостоверность    представленных    сведений

проинформирован (а).

6.    Способ     получения     решения     о     назначении   ежемесячной

компенсационной  выплаты либо об отказе в ее назначении (отметить один из

вариантов, по желанию заявителя):

/\

\/ лично;

/\

\/ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/\

\/ на адрес электронной почты ___________________________;

/\

\/ в МФЦ.

7.  Прошу  осуществлять  ежемесячную  компенсационную  выплату  следующим

способом (нужное подчеркнуть):

/\

\/ через организацию федеральной почтовой связи;

/\

\/ через кассу уполномоченного органа местного самоуправления;

/\

\/ через кредитную организацию.

сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

БИК ______________________ ИНН _____________________ КПП ________________

       (присвоенные кредитной организации при постановке на учет

                            в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     8.  Я  извещен (а) о том, что сумма компенсации, излишне выплаченная

вследствие    представления  заявителем  документов  с  заведомо  ложными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  назначения  выплаты,

исчисление   ее  размеров,  возмещается  получателем  выплаты,  в  случае

возникновения спора выплата взыскивается в судебном порядке.

     Обязуюсь    письменно    информировать    руководителя  организации,

осуществляющей    образовательную    деятельность,    либо   руководителя

уполномоченного    органа    местного    самоуправления    о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  изменение  размера  или  прекращение  выплаты

компенсации, в 5-дневный срок с момента наступления данных обстоятельств.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

и   персональных  данных  моего  ребенка  (моих  детей),  содержащихся  в

заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в  любое  время  вправе  обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

9. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3-

4-

5.

	Дата			Подпись заявителя

10. Настоящее заявление заполнено законным представителем или  доверенным

лицом:___________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места жительства _____________________________________________

                                  (указывается адрес регистрации по

                                          месту жительства)

     Дата и место рождения ______________________________________________

     Контактный телефон:_________________________________________________

     Вид документа, удостоверяющего личность: ___________ серия _________

N __________ дата выдачи _________ кем выдан ____________________________

     Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица:

________________________________________ серия _________ N ______________

дата выдачи _____________ кем выдан _____________________________________

Дата ____________________        ________________________________________

                                        (подпись доверенного лица)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)

          -----------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                           (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)