Приложение N 3. Форма заявления о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на ребенка, не посещающего образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, в Ямало-Ненецком автономном округе

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
компенсационной выплаты одному из
родителей (законному представителю) на
ребенка, не посещающего образовательную
организацию, реализующую образовательную
программу дошкольного образования, в
Ямало-Ненецком автономном округе"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        при обращении в многофункциональный центр предоставления

                 государственных и муниципальных услуг

          _____________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на ребенка,

         не посещающего образовательную организацию, реализующую

           образовательную программу дошкольного образования,

                   в Ямало-Ненецком автономном округе

1. Информация о заявителе:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии)______________________________________________

1.4. Статус лица, имеющего право на получение ежемесячной компенсационной

выплаты:_________________________________________________________________

                             (мать, отец, опекун)

1.5.  Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,    иностранный    гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное

подчеркнуть).

1.6. Сведения о месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе, удостоверяющем личность, или  ином  документе,  подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного

округа): почтовый индекс _________________, район, город, иной населенный

пункт ____________________, улица ________________________________, номер

дома _______, корпус _______, квартира ___.

1.7. Контактный телефон:________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии):__________________________________.

1.8. Дата рождения:______________________________________________________

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование		Когда выдан
Серия и номер		Код подразделения
Кем выдан		Место рождения

2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	Место жительства

3.    Прошу   предоставить   ежемесячную   компенсационную   выплату   на

ребенка,    не    посещающего  образовательную  организацию,  реализующую

образовательную   программу  дошкольного  образования,  в  Ямало-Ненецком

автономном округе, указанного в пункте 2 настоящего заявления.

4. Родительских прав в отношении ребенка (указать нужное):

/\                       /\

\/ не лишалась(ся)       \/лишалась(ся)

5.  Достоверность  представленных   сведений,  указанных  в  заявлении  о

назначении    ежемесячной    компенсационной   выплаты,  подтверждаю.  Об

ответственности       за    недостоверность    представленных    сведений

проинформирован (а).

6.    Способ     получения     решения     о     назначении   ежемесячной

компенсационной  выплаты либо об отказе в ее назначении (отметить один из

вариантов, по желанию заявителя):

/\               /\              /\                               /\

\/               \/              \/                               \/

лично            по почте        по электронной почте __________  в МФЦ

7.  Прошу  осуществлять  ежемесячную  компенсационную  выплату  следующим

способом (нужное подчеркнуть):

/\

\/ через организацию федеральной почтовой связи;

/\

\/ через кассу уполномоченного органа местного самоуправления;

/\

\/ через кредитную организацию _____________________________________

сведения  о  реквизитах   счета   в  кредитной  организации  (присвоенные

кредитной организации при постановке на учет в налоговом органе):

БИК ___________________ ИНН ____________________ КПП ____________________

номер счета заявителя ___________________________________________________

8.  Я  извещен  (а)  о   том,   что   сумма  ежемесячной  компенсационной

выплаты,  излишне  выплаченная  вследствие сокрытия сведений, влияющих на

право    назначения    данной    выплаты,  взыскивается  с  получателя  в

соответствии с федеральным законодательством.

Обязуюсь     письменно     известить    уполномоченный   орган   местного

самоуправления    о    наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

ежемесячной    компенсационной  выплаты,  в  10-дневный  срок  с  момента

наступления соответствующих обстоятельств.

Я  согласен  (а) на  осуществление  обработки  моих  персональных  данных

и    персональных  данных  моего  ребенка,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в   любое   время   вправе   обратиться  с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

	Дата			Подпись заявителя

7. Настоящее заявление заполнено законным представителем  или  доверенным

лицом:___________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность:________ серия ______ N _________

дата выдачи _____________ кем выдан _____________________________________

Наименование  документа,  подтверждающего  полномочия  доверенного  лица:

______________________ серия ________ N ___________ дата выдачи _________

__________ кем выдан ____________________________________________________

Дата ____________________        ________________________________________

                                         (подпись доверенного лица)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                           (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)

         ------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)