Приложение. Сведения о доходах от имущества гражданина (семьи) и других видов доходов на получение адресной социальной помощи

Приложение
к Положению о порядке
предоставления адресной
социальной помощи гражданам
Российской Федерации,
проживающим в городе Обнинске,
в 2020 году, утвержденному решением
Обнинского городского Собрания
от 24.12.2019 N 03-61

                    Управление социальной защиты населения

                        Администрации г. Обнинска

              Сведения о доходах от имущества гражданина (семьи)

        и других видов доходов на получение адресной социальной помощи

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

     проживающий(ая) по адресу г. Обнинск_______________________________,

     сообщаю сведения о доходах от  имущества моей  семьи и других  видов

     доходов и прошу учесть  предоставленные  мною данные   при   расчете

     среднедушевого дохода семьи.

N п/п	Наличие имущества	Вид дохода	Доход за последние 3 мес.
1.	Недвижимость:	Сдача в аренду
	1) квартиры:
	2) гаражи:
	3) земельные участки:
2.	Транспортные средства:	Сдача в аренду
	1) автомобиль легковой
	2) автомобиль грузовой
	3) иное
3.	Прочие доходы, которые заявитель не может
	подтвердить официально:
	1) алименты по устной договоренности
	2) помощь близких
	3) заработки и нерегулярные подработки
	4) иное
4.	Иные доходы
	(например доходы от ценных бумаг, вкладов в
	кредитных организациях и др.)

     Несу ответственность за  достоверность представленных  мною  данных.

     Данные сведения не подлежат разглашению.

     УСЗН оставляет за собой право проверки  предоставленных   заявителем

данных.

     ____________________20__ г.                   ______________________

                                                           (подпись)