Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Департамента имущественных отношений
Тюменской области
от 10 января 2020 г. N 9/08-2

Приложение N 1
к регламенту

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес
	Номер телефона
	Адрес электронной почты
	СНИЛС <1>		ОГРНИП <2>
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма
	Место нахождения
	ОГРН
	Номер телефона
	Представитель заявителя (заполняется в случае если заявление подается представителем заявителя)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия
	Номер телефона
2.	Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка
	Кадастровый номер земельного участка <3>
	Предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации
	Срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
	Адрес (местоположение) земельного участка <1>
	Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения <4>
3.	Примечание <1>:
4.	Подпись заявителя (представителя заявителя)			Дата
	_______________________/______________________			"___" _______ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1> Указывается по желанию заявителя.

     <2>  Заполняется  в  случае, если заявителем является индивидуальный

предприниматель (заполняется по желанию заявителя).

     <3>  Заполняется  в  случае,  если  планируется  использование всего

земельного участка или его части.

     <4>    Заполняется    в  случае  необходимости  осуществления  рубок

деревьев,  кустарников,  расположенных  в  границах  земельного  участка,

части  земельного  участка  или  земель из состава земель промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель    для   обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,

безопасности  и земель иного специального назначения, в отношении которых

подано заявление.

Приложение N 2
к регламенту

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты <1>
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица
	Место нахождения
	ОГРН
	Номер телефона <1>
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Адрес
	Номер телефона <1>
2.	Прошу прекратить предоставление следующей государственной услуги:
	Рассмотрение заявлений и принятие решений о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка
	Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов):
		посредством почтовой связи на бумажном носителе
		посредством использования Портала услуг Тюменской области по адресу: http://uslugi.admtyumen.ru.
		через МФЦ
3.	Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) (кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи)
	Дата подачи (отправки) заявления
	Кадастровый номер земельного участка (если данная информация имеется у заявителя)
	Адрес (местоположение) земельного участка (если данная информация имеется у заявителя)
4.	Примечание <1>:
5.	Подпись заявителя (представителя заявителя)			Дата
	_______________________/______________________			"___" _______ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1> Указывается по желанию заявителя.