Приложение N 4. Жалоба на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение соглашения
о перераспределении земель и (или) земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности города Омска,
земель и (или) земельных участков, расположенных
на территории города Омска, государственная собственность
на которые не разграничена, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

________________________________________

(Мэру города Омска/Директору департамента

имущественных отношений Администрации

города Омска)

от _____________________________________ (Ф.И.О. физического лица либо полное

наименование юридического лица)

________________________________________

(адрес проживания (места нахождения)

_____________________________________,

Контактный телефон ________________________,

Адрес электронной почты (при наличии),

почтовый адрес, по которым должен

быть направлен ответ: ____________________ _______________________________________

Жалоба на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего

__________________________________________________________________ (наименование органа или должность, Ф.И.О. должностного лица, муниципального служащего структурного подразделения Администрации города Омска, решение, действия (бездействие) которого обжалуются)

__________________________________________________________________ Существо жалобы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействия), основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с вынесенным решением, действием (бездействием))

Ответ на жалобу прошу направить на бумажном носителе/в электронной форме (ненужное зачеркнуть).

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________	__________	________________________
(фамилия, инициалы заявителя либо представителя заявителя, реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя)	подпись	(подпись)