Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на проведение
земляных работ на территории муниципального
образования "Канинский сельсовет"
Ненецкого автономного округа

                                         Главе МО "Канинский сельсовет" НАО

                                от ________________________________________

                                (для юридических лиц - полное наименование,

                            основной государственный регистрационный номер,

                                                     ИНН налогоплательщика;

                             для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

                                          имя, отчество; паспортные данные;

                                 ИНН налогоплательщика, номер и дата выдачи

                            свидетельства о регистрации в налоговом органе;

                               для физических лиц - фамилия, имя, отчество;

                           ИНН налогоплательщика, паспортные данные (серия,

                                                           N, выдан, дата))

                                Адрес заявителя(ей) _______________________

                              (юридический и фактический адрес юридического

                               лица; адрес места регистрации и фактического

                                 проживания индивидуального предпринимателя

                                                        (физического лица))

                                В лице ___________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество и должность

                                                   представителя заявителя)

                                действующего на основании _________________

                                   (номер и дата документа, удостоверяющего

                                        полномочия представителя заявителя)

                                   Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                                                 (представителя заявителя):

                                ___________________________________________

                                  Заявление

     Прошу  выдать  разрешение (ордер) на  проведения   земляных  работ  на

территории   муниципального   образования  "Канинский  сельсовет" Ненецкого

автономного округа

___________________________________________________________________________

                                 (вид работ)

по адресу:

населенный пункт __________________________________________________________

улица, дом ________________________________________________________________

уточнение _________________________________________________________________

Срок проведения земляных работ: ___________________________________________

                                              (указать срок)

Срок восстановления нарушенного благоустройства: __________________________

                                                       (указать срок)

     Проведение   земляных  работ  предполагает/не  предполагает  (нужное

подчеркнуть) ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

     При  производстве  работ  гарантируем безопасное и беспрепятственное

движение автотранспорта и пешеходов.

     Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

     Подтверждаю    согласие    на    обработку   персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

       Прилагаемые документы:

       1.

       2.

       3.

     "___" __________ 20__ г.     _________________ ___________________

      дата подачи заявления       подпись заявителя  Ф.И.О. заявителя