Приложение 4. Заявление о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории муниципального образования "Канинский сельсовет" Ненецкого автономного округа

Приложение 4
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ на территории
муниципального образования "Канинский
сельсовет" Ненецкого автономного округа

                                       Главе МО "Канинский сельсовет" НАО

                              от ________________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                 основной государственный регистрационный

                                            номер, ИНН налогоплательщика;

                                    для индивидуальных предпринимателей -

                                       фамилия, имя, отчество; паспортные

                                     данные; ИНН налогоплательщика, номер

                                и дата выдачи свидетельства о регистрации

                                 в налоговом органе; для физических лиц -

                           фамилия, имя, отчество; ИНН налогоплательщика,

                               паспортные данные (серия, N, выдан, дата))

                              Адрес заявителя(ей) _______________________

                                         (юридический и фактический адрес

                               юридического лица; адрес места регистрации

                                и фактического проживания индивидуального

                                      предпринимателя (физического лица))

                             В лице ____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                             действующего на основании __________________

                             ____________________________________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                             Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                             (представителя заявителя):

                             ____________________________________________

                                Заявление

        о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ на

  территории муниципального образования "Канинский сельсовет" Ненецкого

                            автономного округа

     Прошу  закрыть  разрешение  (ордер)  на проведение земляных работ на

территории    муниципального    образования    "Канинский  сельсовет"  от

"__" _________ 20__ г. N ________.

     Благоустройство,  нарушенное в процессе производства земляных работ,

выполнено в полном объеме.

     Прилагаемые документы:

     1. Оригинал  разрешения  (ордера)  на  проведение   земляных   работ

от "__" _________ 20___ г. N _______.

     2. Акт сдачи-приемки выполненных работ по благоустройству территории

после проведения земляных работ на территории  муниципального образования

"______ сельсовет" Ненецкого автономного округа от "__" _________ 20__ г.

N _______.

"__" _________ 20__ г.      ___________________  __________________

                             подпись заявителя    Ф.И.О. заявителя