Приложение N 3. Форма сводной заявки на размещение заказа

Приложение N 3

Форма сводной заявки на размещение заказа
(утв. приказом Главного управления
Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности
от 15 апреля 2011 г. N 154)

1. Основание для размещения заказа: ________________________________

2. Указание о размещении заказа у субъектов малого предпринимательства

(да/нет): __________________________________________________________

3. Государственный или иной заказчик: ______________________________

                                            (полное наименование)

4. Место нахождения: _______________________________________________

5. Почтовый адрес: _________________________________________________

6. Телефон: ____________ факс: __________ e-mail:___________________

7. Ф.И.О. должностного лица, ответственного за взаимодействие с

уполномоченным органом, с указанием занимаемой должности:

____________________________________________________________________

                         (указывается полностью)

8. Контактный телефон должностного лица, ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом:_________________________________________________________________________________

9. Предмет контракта на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг:

__________________________________________________________________________________

10. Наименование группы в соответствии с номенклатурой товаров, работ, услуг для нужд заказчиков, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере размещения заказов:_____________________________________________

11. Начальная (максимальная) цена государственного контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения:_________________________________________________________

12. Источник финансирования:______________________________________________________

13. Предлагаемая форма размещения заказа:_________________________________________

14. Требования к лицам, осуществляющим поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг, являющихся предметом торгов, со ссылкой на нормативный акт, устанавливающий такие требования: _________________________________

15. Указание на документы, подтверждающие соответствие товара, работ, услуг, являющихся предметом торгов, требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, (в случае, если такие требования предусмотрены действующим законодательством) с указанием на нормативный правовой акт, устанавливающий такие требования:________________________________

16. Размер обеспечения заявки на участие в открытом конкурсе (открытом аукционе в электронной форме) в случае установления требования обеспечения заявки на участие в торгах:________________________________________________

17. Размер обеспечения исполнения государственного контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения в случае установления требования такого обеспечения:

__________________________________________________________________________________

18. Предложение о предоставлении в отношении предлагаемой цены контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения преимуществ осуществляющим производство товаров, выполнение работ, оказание услуг учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы и (или) организациям инвалидов, в соответствии с Перечнем товаров, работ, услуг, установленным Правительством Российской Федерации:

___________________________________________________________________________________

Должность                        И.О. Фамилия руководителя или

                                 лица, исполняющего его

                                 обязанности

М.П.

Приложение 1

к сводной заявке (заявке)

на размещение заказа

Раздел 1

Наименование, количество поставляемого товара, наименование, объем выполняемых работ, оказываемых услуг

Наименование товара, работ, услуг:

Количество товара, объем работ, услуг:

Раздел 2

Требования к качеству, техническим характеристикам товара, работ, услуг, требования к их безопасности, требования к функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара, требования к размерам, упаковке, отгрузке товара, требования к результатам работ и иные показатели, связанные с определением соответствия поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг потребностям заказчика

Требования к качеству, техническим характеристикам товара, работ, услуг:

Требования к безопасности товаров, работ, услуг:

Требования к функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара:

Требования к размерам товара:

Требования к упаковке товара:

Требования к отгрузке товара:

Требования к результатам работ:

Иные показатели, связанные с определением соответствия поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг потребностям заказчика:

Раздел 3

Требования к сроку и (или) объему предоставления гарантий качества товара, работ, услуг, к обслуживанию товара, к расходам на эксплуатацию товара (при необходимости)

Требования к сроку предоставления гарантий качества товара, работ, услуг:

Требования к объему предоставления гарантий качества товара, работ, услуг:

Требования к обслуживанию товара:

Требования к расходам на эксплуатацию товара:

Раздел 4

Место, условия и сроки (периоды) поставки товара, выполнения работ, оказания услуг

Место поставки товара, работ, услуг:

Условия поставки товара, работ, услуг:

Сроки (периоды) поставки товара, работ, услуг:

Раздел 5

Обоснование необходимости установления сокращенных сроков исполнения государственного контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения

Раздел 6

Форма, сроки и порядок оплаты товара, работ, услуг

Форма оплаты товара, работ, услуг:

Сроки оплаты товара, работ, услуг:

Порядок оплаты товара, работ, услуг:

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

Раздел 8

Порядок формирования цены контракта (цены лота)

Раздел 9

Критерии оценки заявок на участие в конкурсе

Должность                            И.О. Фамилия руководителя или

                                     лица, исполняющего его

                                     обязанности

М.П.

Приложение 2

к сводной заявке (заявке)

на размещение заказа

Результаты
анализа и сопоставления технических и функциональных характеристик товаров,
поставка которых является предметом размещения заказа

N п/п	Требуемый показатель технической или функциональной характеристики	Единица измерения	Требуемое значение показателя технической или функциональной характеристики	Значение технической или функциональной характеристики производителя ______________ (наименование производителя)	Значение технической или функциональной характеристики производителя ______________ (наименование производителя)
1
2
_
n
Цена

Должность                            И.О. Фамилия руководителя или

                                     лица, исполняющего его

                                     обязанности

М.П.