Приложение 2. Анкета

Приложение 2
к Положению
о резерве управленческих кадров
муниципальных образовательных
организаций Липецкого района

Анкета

(заполняется собственноручно)

                                                          /---------------\

                                                          |               |

                                                          |               |

                                                          |               |

                                                          |     Место     |

                                                          |      для      |

1. Фамилия       ____________________________             |   фотографии  |

   Имя           ____________________________             |               |

   Отчество      ____________________________             \---------------/

Должность, место работы

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов. Специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение). Были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)
9. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях профессионального образования, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ____________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, е-mail

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

13. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

14. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, а также информация, которую оформляемый желает сообщить о себе) __________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

15. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в зачислении меня в резерв управленческих кадров муниципальных образовательных организаций Липецкого района. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

16. Я, _______________________________, даю согласие на использование моих персональных данных, указанных в анкете, для формирования базы данных участников в резерв управленческих кадров муниципальных образовательных организаций Липецкого района и на передачу этих данных кругу лиц, осуществляющих формирование и подготовку резерва управленческих кадров муниципальных образовательных организаций Липецкого района и назначение на должность руководителя. Также даю согласие на использование моих персональных данных, указанных в пункте 1 настоящей анкеты, для открытого доступа. Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до назначения меня на должность руководителя образовательной организации, исключения из резерва руководителей либо до дня его отзыва (на основании письменного заявления в произвольной форме).

"__" _______________ 20__ г. Подпись _____________________