Приложение 2

Приложение 2
к Порядку отбора юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
для предоставления субсидий на
возмещение части затрат, связанных
с приобретением автомобильного топлива
для организации развозной торговли,
бытового обслуживания сельского
населения и доставки товаров
народного потребления
в стационарные
торговые объекты

В отдел аграрной политики

и потребительского рынка

администрации Липецкого

муниципального района

Анкета
(для юридических лиц)

N п/п	Наименование	Сведения заполняются участником отбора
	Полное наименование предприятия (организации): Сокращенное наименование предприятия (организации):
	Ф.И.О. руководителя:
	Учредительные документы:
	Свидетельство о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер свидетельства)
	Организационно-правовая форма:
	Место нахождения участника отбора:
	Почтовый адрес участника отбора
	Телефон (с указанием кода населенного пункта): Факс (с указанием кода населенного пункта):
	Адрес электронной почты:
	Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, КПП, ИНН, расчетный счет)
	Основной вид деятельности:

Руководитель организации __________________/ __________________

Главный бухгалтер __________________/ __________________

М.П.

В отдел аграрной политики

и потребительского рынка

администрации Липецкого

муниципального района

Анкета
(для индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица)

N п/п	Наименование	Сведения заполняются участником отбора
	Фамилия, имя, отчество:
	Адрес проживания (прописка):
	Адрес фактического проживания:
	Телефон (с указанием кода населенного пункта): Факс (с указанием кода населенного пункта):
	Адрес электронной почты:
	Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан):
	Свидетельство о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер свидетельства)
	Основной вид деятельности:
	Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, КПП, ИНН, расчетный счет)

Индивидуальный предприниматель ___________________/ ____________________

М.П.