Приложение 4. Доверенность

Приложение 4

к Порядку и формам учета, отчетности о поступлении

и расходовании средств избирательных фондов

кандидатов, избирательных объединений при

проведении выборов депутатов Барнаульской городской

Думы, специальных фондов сторон при проведении местных

референдумов, голосовании по вопросам изменения границ

городского округа, преобразования городского округа

Доверенность

______________________________________    __________________________

    (число, месяц, год выдачи             (место выдачи доверенности)

       доверенности) < 1 >

Я, кандидат в депутаты Барнаульской городской Думы шестого созыва,

(или должность уполномоченного лица избирательного объединения, или

стороны по проведению голосования)

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество кандидата или фамилия, имя, отчество

  уполномоченного лица избирательного объединения, или стороны по

                        проведению голосования)

вид документа____________________________,_________________________,

(    паспорт или документ, заменяющий     (серия и номер документа)

          паспорт гражданина)

выдан_______________________________________________________________,

    (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

            документ, заменяющий паспорт гражданина)

проживающий по адресу ______________________________________________

           (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

___________________________________________________________________,

    иной населенный пункт, улица, дом, корпус, номер квартиры)

настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина____________________

                                                   (фамилия,

_____________________________________________, "__"_________19_года,

                 имя, отчество)                   (дата рождения)

вид документа__________________________________,____________________,

         (паспорт или документ, заменяющий    (серия и номер документа)

                 паспорт гражданина)

выдан_______________________________________________________________,

   (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                документ, заменяющий паспорт гражданина)

проживающего по адресу______________________________________________

          (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

___________________________________________________________________,

     иной населенный пункт, улица, дом, корпус, номер квартиры)

быть моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам (или

уполномоченным представителем по финансовым вопросам избирательного

объединения, или стороны по проведению голосования__________________

__________________________________________________________________),

(наименование избирательного объединения, или стороны по проведению

                         голосования)

связанным с участием в выборах депутатов Барнаульской городской Думы

шестого созыва (или местного референдума, или голосования), и совершать

необходимые действия в пределах указанных полномочий:

________________________________________________________________<2>.

Доверенность выдана сроком на____без права передоверия.

Кандидат в депутаты Барнаульской городской Думы шестого созыва (или

должность и фамилия, имя, отчество уполномоченного лица избирательного

объединения, или стороны по проведению голосования)

________________                 ___________________________________

(подпись, дата)                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

Оттиск печати для финансовых документов

Примечание. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами

территории Российской Федерации, указывается наименование государства,

а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны

проживания.

<1> Число, месяц и год выдачи доверенности указываются прописью,

например: "Двадцать восьмое августа две тысячи двенадцатого года".

<2> Примерный перечень полномочий уполномоченных представителей по

финансовым вопросам приведен в п.3.4. настоящего Порядка.