Приложение 3. Заявление о предоставлении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без торгов земельного участка без проведения торгов

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности или
государственная собственность на которые не разграничена, без торгов"

_______________________________

(наименование уполномоченного органа)

от _____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, сведения

о государственной регистрации, ИНН;

_____________________________________

для граждан - фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), паспортные данные)

адрес заявителя: _____________________________________

(местонахождение юридического лица)

_____________________________________

(место регистрации гражданина)

Телефон (факс), адрес электронной почты:

_______________________

Заявление
о предоставлении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без торгов земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером __________________________________________,

(кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _______________________________________________________,

                                     (цель использования земельного участка)

на срок_______________________________.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

___________________________________________________________

(указать основание, из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3 (собственность за плату), пунктом 2 статьи 39.6 (аренда), пунктом 2 статьи 39.9 (постоянное (бессрочное) пользование), пунктом 2 статьи 39.10 (безвозмездное пользование), статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации (собственность бесплатно)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________ .

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: ________________________________________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________ .

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

 /--\

 |  | в многофункциональном центре

 \--/

 /--\

 |  | выдать на руки

 \--/

 /--\

 |  | посредством почтовой связи

 \--/

Дополнительно прошу направить документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги*:

 /--\

 |  | путем размещения на официальном сайте в виде электронного документа,

 \--/ и направления ссылки посредством электронной почты

 /--\

 |  | путем направления в электронной форме посредством электронной почты;

 \--/

 /--\

 |  | путем направления в электронной форме в личный кабинет

 \--/

* указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

Документы, прилагаемые к заявлению:

1)______________________________________________________________

2)_______________________________________________________________

3)_______________________________________________________________

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без торгов".

Согласие действует до его отзыва - путем направления письменного уведомления в адрес департамента градостроительства и земельных отношений.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)