Приложение N 4. Заявление председателю Комиссии по отбору больных для оказания ВМП

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Чеченской Республики
от 9 января 2020 г. N 2

                            ПРЕДСЕДАТЕЛЮ

     комиссии Минздрава Чеченской Республики по отбору пациентов

                          на оказание ВМП

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу  Вас  рассмотреть    на заседании Комиссии   по отбору пациентов на

оказание  ВМП мои медицинские документы на наличие/отсутствие медицинских

показаний  для  планового  направления  в медицинскую организацию с целью

оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

2. Документ удостоверяющий личность и гражданство: ______________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес места жительства/места пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

4. Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений: _____

_________________________________________________________________________

5. Контактный номер телефона (при наличии): _____________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

7. Сведения о законном представителе: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя,

  почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                     телефон (при наличии)

8. Документ,   удостоверяющий    личность    законного    представителя и

гражданство: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: _________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

ПРИМЕЧАНИЕ: пункты с 7 по 9  заполняются  в том случае,    если заявление

заполняет законный представитель (доверенное лицо)  гражданина Российской

Федерации.

Подпись: _________________                                 /____________/

                                                               (Ф.И.О.)

                                                           ______________

                                                               (дата)