Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Чеченской Республики
от 9 января 2020 г. N 2

                                          В Минздрав Чеченской Республики

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Министерству    здравоохранения    Чеченской Республики   на

обработку и использование данных,   содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

2. Пол: _________________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства/места пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактный номер телефона (при наличии): _____________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия   и номер полиса

обязательного медицинского страхования: _________________________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

9. Дата рождения: _______________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность и гражданство: ____________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Адрес места жительства/места пребывания: ____________________________

_________________________________________________________________________

12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: ________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

13. Контактный номер телефона (при наличии): ____________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: пункты с 8 по 13 заполняются   в том случае,   если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

     Об ответственности    за достоверность    представленных    сведений

предупрежден/предупреждена, (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации   и иных данных

по  телефонам,   указанным    в заявлении   согласен/согласна.    (нужное

подчеркнуть)

     Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись: _________________                                 /____________/

                                                               (Ф.И.О.)

                                                           ______________

                                                               (дата)

Заявление и документы пациента: _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

зарегистрированы в: _____________________________________________________

                             (наименование медицинской организации)

Принял: _____________________________     _______________________________

          (дата приема заявления)            (ФИО, подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента: _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

зарегистрированы в: _____________________________________________________

                             (наименование медицинской организации)

Принял: _____________________________     _______________________________

          (дата приема заявления)            (ФИО, подпись специалиста)

Контактный номер телефона: ______________________________________________