Приложение 3. Анкета претендента на получение субсидий на выплату грантов

Приложение 3

к порядку предоставления субсидий

на выплату грантов начинающим малым

предприятиям для открытия собственного дела

Анкета
претендента на получение субсидий на выплату грантов

     _________________________________________________________

        (наименование субъекта малого предпринимательства)

N п/п	Наименование	Сведения об участнике
1.	Наименование организации (индивидуального предпринимателя)
2.	Фамилия, имя, отчество руководителя
3.	Организационно-правовая форма (на основании чего действует)
4.	Учредители (наименование и организационно-правовая форма всех учредителей), доля участия каждого
5.	Профилирующее направление деятельности
6.	Регистрационные данные: основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП); - дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)	-
7.	Наличие лицензии (если есть), когда и кем выдана
8.	Место нахождения (юридический адрес)
9.	Фактическое место нахождения
10.	Банковские реквизиты
11.	Наименование банка
	р/с
	к/с
	ИНН
	БИК
	КПП
12.	Указать систему налогообложения организации
13.	Средняя численность работников на момент подачи заявки, чел.
14.	Контактные телефоны (с указанием кода города)
15.	Факс (с указанием кода города)
16.	Адрес электронной почты
17.	Фамилия имя отчество ответственного исполнителя

Я подтверждаю, что предоставленные мной сведения являются достоверными, и не возражаю против выборочной проверки сведений конкурсной комиссией.

Руководитель

(индивидуальный предприниматель) __________ ________________________

                                 (подпись)   (расшифровка подписи)

МП

И.о. управляющего делами

В.А. Филатов