Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о порядке оказания государственной
социальной помощи, в том числе на основании
социального контракта, в Республике Татарстан
(в редакции постановления КМ РТ
от 10 декабря 2019 г. N 1133)

Форма

Лист собеседования

Фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии) __________________

____________________________________________________________________ ____

Фамилия, имя, отчество специалиста (последнее - при наличии) ________________

____________________________________________________________________ ____

Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального контракта

____________________________________________________________________ ____

Состав семьи	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Место рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) ___________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

заявитель _______________________________________________________________

супруг (супруга) __________________________________________________________

Финансовое положение (в т.ч. наличие личного подсобного хозяйства или крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) - со слов заявителя

____________________________________________________________________ ____

Отношения с членами семьи _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Сложности в семье _______________________________________________________

Возможности (трудовой потенциал) __________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Проблемы, беспокойства, трудности ________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) _________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Другое __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Специалист _____________ _________ ______________________ _______________

            (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)     (дата)

Заявитель ______________ __________________________ _____________________

             (подпись)      (расшифровка подписи)     (дата составления)