Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города
от 13.01.2020 N 8-ПА

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в образовательное
учреждение"

Примерная форма

Решение руководителя              Директору

________________________________  _______________________________________

                                      (наименование образовательной

                                               организации)

________________________________  _______________________________________

                                          (Ф.И.О. директора)

"___" _______ 20__ _____________  от ____________________________________

                     (подпись)                 (Ф.И.О.)

                                  *______________________________________

                                            (вид документа)

                                  *серия ________ N _________ кем и когда

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                            Заявление

     Прошу зачислить в ____ класс _______________________________________

                               (наименование образовательной организации)

ребенка _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка)

1. Дата рождения ребенка: "_____" _______________ 20____ г.

2. Место рождения ребенка: ______________________________________________

*3.  Свидетельство о рождении ребенка (паспорт - по достижении 14-летнего

возраста):

серия ________ N ________, выдано ______________ "__" ___________ 20__ г.

4. Адрес регистрации ребенка: ___________________________________________

5. Адрес проживания ребенка: ____________________________________________

6. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

Ф.И.О. (последнее - при наличии) ________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

*E-mail: ________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) ________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

*E-mail: ________________________________________________________________

Адрес места жительства: ________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20__ г.

__________________________________    ______________________

        (Ф.И.О. заявителя)              (подпись заявителя)

     С    уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен (а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на обработку моих и моего

ребенка  персональных  данных, указанных в заявлении, а также их передачу

в    электронной   форме  по  открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующему

законодательству.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

____________________________________      _______________________________

        (Ф.И.О. заявителя)                     (подпись заявителя)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря

2012  года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", даю согласие

на    обучение    и   воспитание  моего  несовершеннолетнего  ребенка  на

________________  языке;  на  изучение  родного  языка  из  числа  языков

народов Российской Федерации: _______________________________.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

____________________________________      _______________________________

        (Ф.И.О. заявителя)                     (подпись заявителя)

     Расписку    в    получении    документов,  содержащую  информацию  о

регистрационном  номере  заявления  о  приеме  ребенка  в образовательную

организацию,  о  перечне  представленных  документов, заверенную подписью

должностного  лица, ответственного за прием документов, и печатью получил

(а).

____________________________________      _______________________________

        (Ф.И.О. заявителя)                     (подпись заявителя)

* поля, не обязательные для заполнения