Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 ноября 2019 г. N 962н
Форма
Заявка
на безвозмездное обеспечение донорской кровью и (или) ее компонентами медицинских, образовательных и научных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба
N п/п |
Наименование медицинской (образовательной, научной) организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, организации федерального органа исполнительной власти, в которой федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба (далее - организация) |
Адрес местонахождения организации |
Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови)* |
Единица измерения |
Количество |
Примечание |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Уполномоченное лицо федерального органа исполнительной власти |
|
|
|
|
|
/ |
|
/ |
|
(подпись) |
|
(И.О. Фамилия)
М.П. |
|
______________________________
* "Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови)" указывается наименование донорской крови и (или) ее компонентов в соответствии с перечнем значений показателей безопасности донорской крови и ее компонентов, приведенном в приложении N 1 к Правилам заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. N 797 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 27, ст. 3574).
______________________________