Приложение

Утвержден
постановлением
Администрации
города Вологды
от 24 июня 2011 года N 3456
(в редакции постановления
Администрации города Вологды
от 13.01.2020 N 9)

Порядок
определения объема и предоставления субсидий из бюджета города Вологды социально ориентированным некоммерческим организациям, зарегистрированным на территории муниципального образования "Город Вологда"

1. Настоящий Порядок устанавливает цели, условия и порядок предоставления Администрацией города Вологды субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, зарегистрированным на территории муниципального образования "Город Вологда" и не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, (далее - некоммерческая организация) на реализацию социально значимых проектов (далее - проект, субсидия соответственно), а также порядок определения объема субсидий, заключения договоров о предоставлении субсидий, осуществления контроля за использованием субсидий некоммерческими организациями, за исключением случаев предоставления субсидий некоммерческим организациям, которым выделение субсидии предусмотрено в решении Вологодской городской Думы о бюджете города Вологды на соответствующий финансовый год и плановый период.

2. Для целей настоящего Порядка под проектом понимается комплекс взаимосвязанных мероприятий, направленных на решение социально значимых задач, соответствующих целям, задачам и видам деятельности некоммерческих организаций, предусмотренных их учредительными документами.

3. Субсидии предоставляются в целях финансовой поддержки некоммерческих организаций на реализацию проектов по направлениям, соответствующим видам деятельности, установленным пунктами 1 и 2 статьи 31.1 Федерального закона от 12 января 1996 года N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" (далее - Федеральный закон "О некоммерческих организациях").

4. Средства субсидии не могут использоваться:

на оказание благотворительной, финансовой и имущественной помощи физическим и юридическим лицам;

на реализацию коммерческих проектов, предполагающих извлечение прибыли;

на проведение митингов, демонстраций, шествий и пикетирований;

на участие в предвыборных кампаниях;

на публикацию монографий;

на осуществление религиозной деятельности;

на осуществление деятельности, не связанной с целями предоставления субсидии.

5. Общий объем субсидии, выделяемый из бюджета города Вологды на предоставление субсидий некоммерческим организациям, определяется решением Вологодской городской Думы о бюджете города Вологды на соответствующий финансовый год и плановый период.

6. Главным распорядителем средств бюджета города Вологды является Администрация города Вологды (далее - главный распорядитель).

Субсидии некоммерческим организациям предоставляются в пределах доведенных до главного распорядителя лимитов бюджетных обязательств на предоставление субсидии на текущий финансовый год.

7. Предоставление субсидий некоммерческим организациям осуществляется по итогам конкурсного отбора проектов некоммерческих организаций (далее - конкурс).

Максимальный размер субсидии, предоставляемый некоммерческой организации, не может превышать 20% от общего объема средств, доведенных до главного распорядителя на текущий финансовый год на предоставление субсидий некоммерческим организациям.

8. Право на участие в конкурсе и получение субсидии имеют некоммерческие организации:

зарегистрированные в установленном законом порядке в качестве юридического лица на территории муниципального образования "Город Вологда";

осуществляющие на территории муниципального образования "Город Вологда" деятельность, соответствующую видам деятельности, предусмотренным пунктами 1 и 2 статьи 31.1 Федерального закона от 12 января 1996 года N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" (с последующими изменениями).

9. Требования, которым должны соответствовать некоммерческие организации по состоянию не более чем за 30 дней до дня подачи заявки на получение субсидии:

отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

отсутствие просроченной задолженности по возврату в бюджет города Вологды субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города Вологды;

некоммерческая организация не должна находиться в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении нее не введена процедура банкротства;

деятельность некоммерческой организации не должна быть приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

наличие на расчетном счете некоммерческой организации собственных средств в размере, установленном пунктом 10 настоящего Порядка.

10. Условия, которым должны соответствовать проекты некоммерческих организаций:

цель, ожидаемые результаты, на достижение которых направлен проект, календарный план и смета проекта не должны совпадать по содержанию на 50 и более процентов с проектами, на реализацию которых ранее предоставлялись субсидии из бюджета города Вологды в пределах двух предыдущих лет;

долевое финансирование проекта за счет собственных средств некоммерческих организаций должно составлять не менее 10 процентов от общего объема средств на реализацию проекта. Доля собственных средств некоммерческих организаций и привлеченных средств (за исключением средств субсидии) на реализацию проекта максимальным пределом не ограничена.

11. Информационное обеспечение, прием заявок на участие в конкурсе, отбор некоммерческих организаций для допуска к участию в конкурсе, организация проведения конкурса, распределение субсидии некоммерческим организациям и обеспечение заключения договоров о предоставлении субсидий некоммерческим организациям осуществляется Управлением информации и общественных связей Администрации города Вологды (далее - уполномоченный орган).

12. Уполномоченный орган обеспечивает опубликование в газете "Вологодские новости" и размещение на официальном сайте Администрации города Вологды в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" объявления о конкурсе в срок не позднее 30 января текущего финансового года.

13. В объявлении указываются следующие сведения:

наименование уполномоченного органа, осуществляющего прием заявок на участие в конкурсе;

цель, основания и условия проведения конкурса;

критерии отбора и требования к некоммерческим организациям;

форма заявки и перечень необходимых для участия в конкурсе документов;

срок подачи заявки и необходимых для участия в конкурсе документов;

почтовый и электронный адрес для направления заявки и необходимых для участия в конкурсе документов, контактный телефон для консультаций.

14. Заявки на получение субсидии (далее - заявка) по форме согласно приложению к настоящему Порядку и необходимые для участия в конкурсе документы принимаются уполномоченным органом в течение 21 календарного дня со дня опубликования в газете "Вологодские новости" и размещения на официальном сайте Администрации города Вологды в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" объявления о конкурсе.

15. Для участия в конкурсе некоммерческие организации представляют заявку и следующие документы:

копию устава некоммерческой организации со всеми изменениями, заверенную надлежащим образом;

выписку из Единого государственного реестра юридических лиц, выданную в период приема конкурсных документов (допускается представление выписки из Единого государственного реестра юридических лиц, полученной с официального сайта Федеральной налоговой службы Российской Федерации, заверенной руководителем (уполномоченным лицом) некоммерческой организации);

выданную уполномоченным налоговым органом справку об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов по состоянию не более чем за 30 дней до дня подачи заявки;

справку кредитной организации о наличии на расчетном счете некоммерческой организации денежных средств в размере, установленном пунктом 10 настоящего Порядка, по состоянию не более чем за 30 дней до дня подачи заявки.

Если заявка содержит персональные данные, в состав конкурсных документов должны быть включены согласия субъектов этих данных на их обработку.

Конкурсные документы представляются на бумажном носителе и в электронном виде на USB - флеш - накопителе в формате текстового редактора "Microsoft Word" .

16. Представленные документы должны быть прошиты, пронумерованы сквозной нумерацией, скреплены подписью руководителя или иного уполномоченного лица и печатью (при наличии) некоммерческой организации с указанием общего количества страниц, входящих в пакет документов.

17. Некоммерческая организация в рамках проведения конкурса вправе подать только одну заявку.

18. Расходы некоммерческих организаций, связанные с подготовкой и подачей заявки и прилагаемых документов, главным распорядителем не возмещаются.

19. Уполномоченный орган осуществляет регистрацию заявок в день их получения, но не позднее срока, установленного для подачи заявок.

20. Внесение изменений в заявку после ее регистрации не допускается.

Конкурсные документы могут быть отозваны некоммерческими организациями до окончания срока подачи заявок, выдача осуществляется уполномоченным органом в день обращения.

Если заявка была отозвана, некоммерческая организация вправе подать новую заявку в сроки, установленные для подачи заявок.

21. Уполномоченный орган в течение 5 рабочих дней после дня окончания срока приема заявок:

проверяет заявку и представленные документы некоммерческих организаций на соответствие требованиям, установленным в пунктах 15 и 16 настоящего Порядка, а также их достоверность;

устанавливает соответствие некоммерческих организаций требованиям, определенным пунктами 8 и 9 настоящего Порядка.

22. В случае соответствия некоммерческих организаций, их заявок и представленных документов требованиям, установленным настоящим Порядком, уполномоченный орган направляет указанные заявки не позднее 3 рабочих дней после завершения срока рассмотрения заявок в комиссию по рассмотрению заявок (далее - комиссия), а соответствующие некоммерческие организации считаются допущенными до участия в конкурсе и становятся участниками конкурса.

23. Основаниями для отказа некоммерческим организациям в предоставлении субсидии являются:

непризнание некоммерческой организации участником конкурса;

непризнание комиссией некоммерческой организации победителем конкурса.

24. Комиссия рассматривает заявки участников конкурса в течение 10 рабочих дней со дня поступления заявок участников конкурса от уполномоченного органа и определяет победителей конкурса на получение субсидии (далее - победитель конкурса).

Решение комиссии оформляется протоколом.

25. Комиссия оценивает проекты участников конкурса по следующим критериям:

N п/п	Наименование критерия	Оценка по критерию (баллы)
1	Актуальность - социально-экономическое значение, соответствие целям Стратегии социально-экономического развития муниципального образования "Город Вологда" на период до 2030 года, утвержденной решением Вологодской городской Думы от 30 мая 2019 года N 1845 (далее - Стратегия)	соответствие проекта двум и более стратегическим инициативам приоритетов Стратегии - 15 баллов; соответствие проекта одному направлению приоритетов Стратегии - 10 баллов; не соответствие проекта ни одному из направлений приоритетов Стратегии - 0 баллов
2	Логическая связанность проекта	все указанные в проекте мероприятия соответствуют цели и задачам проекта - 10 баллов; от 70% до 99% указанных в проекте мероприятий соответствуют цели и задачам проекта - 7 баллов; от 50% до 69% указанных в проекте мероприятий соответствуют цели и задачам проекта - 3 балла; от 20% до 49% указанных в проекте мероприятий соответствуют цели и задачам проекта - 1 балл; менее 20% указанных в проекте мероприятий соответствуют цели и задачам проекта - 0 баллов
3	Ресурсное обеспечение проекта в процентах (округление до целого числа)	11% и более - 1 балл и дополнительно по 1 баллу за каждый процент свыше 10% ресурсного обеспечения проекта, но не более 10 баллов; 10% - 1 балл
4	Возможность продолжения реализации проекта после использования средств субсидии (срок полезного использования)	наличие возможности продолжения реализации проекта более 2-х лет после использования средств субсидии - 10 баллов; наличие возможности продолжения реализации проекта в течение 2-х лет после использования средств субсидии - 5 баллов; отсутствие возможности продолжения реализации проекта после использования средств субсидии - 0 баллов
5	Информационная открытость реализации проекта	предусмотрено освещение реализации проекта на собственных информационных платформах и внешних СМИ (в 3-х и более источниках) - 5 баллов; предусмотрено освещение реализации проекта на собственных информационных платформах или внешних СМИ (в 1, 2 источниках) - 3 балла; освещение реализации проекта в СМИ не предусмотрено - 0 баллов
6	Масштабность проекта - количество участников проекта	200 участников и более - 5 баллов; от 150 до 199 участников - 4 балла; от 100 до 149 участников - 3 балла; от 50 до 99 участников - 2 балла; до 49 участников - 1 балл
7	Привлечение добровольцев (волонтеров) к реализации проекта	80 волонтеров и более - 5 баллов; от 60 до 79 волонтеров - 4 балла; от 40 до 59 волонтеров - 3 балла; от 20 до 39 волонтеров - 2 балла; до 19 волонтеров -1 балл; реализация проекта без привлечения волонтеров - 0 баллов

Итоговый балл по каждому критерию определяется комиссией коллегиально путем открытого голосования большинством голосов членов комиссии, принявших участие в заседании комиссии.

Общий балл по проекту определяется путем сложения баллов по каждому критерию.

Победителями конкурса признаются некоммерческие организации, получившие общий балл по проекту, выше или равный 31 баллу (средний балл по критериям, рассчитанный как среднее арифметическое максимального и минимального значений по представленным критериям).

Комиссия в течение 2 рабочих дней со дня заседания комиссии оформляет свое решение протоколом и направляет подписанный членами комиссии - участниками заседания комиссии протокол и рассмотренные конкурсные документы некоммерческих организаций в уполномоченный орган.

26. Уполномоченный орган на основании решения комиссии рассчитывает размер субсидии победителям конкурса.

Размер субсидии из бюджета города Вологды, представляемый победителю конкурса, рассчитывается по следующей формуле:

, где:

- размер субсидии, представляемый некоммерческой организации-победителю конкурса;

- объем субсидии, выделенный из бюджета города Вологды на предоставление субсидий на текущий финансовый год;

- общие баллы проектов некоммерческих организаций-победителей конкурса;

- общий балл проекта некоммерческой организации-победителя конкурса.

Размер субсидии, представляемый победителю конкурса, определяется целым числом. Округление осуществляется по правилам математического округления чисел до рубля.

В случае если запрашиваемый некоммерческой организацией размер субсидии меньше, чем рассчитанный в соответствии с настоящим Порядком, субсидия некоммерческой организации предоставляется в запрашиваемом объеме.

В случае если запрашиваемый некоммерческой организацией объем субсидии больше, чем рассчитанный в соответствии с настоящим Порядком, субсидия некоммерческой организации предоставляется в рассчитанном объеме.

Оставшиеся после распределения между победителями конкурса средства субсидии возвращаются в бюджет города Вологды.

27. Уполномоченный орган не позднее 5 рабочих дней со дня получения протокола комиссии обеспечивает размещение информации о некоммерческих организациях - победителях конкурса на официальном сайте Администрации города Вологды в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и направляет уведомления указанным некоммерческим организациям о предоставлении субсидии с указанием ее размера.

Если предоставляемый некоммерческой организации размер субсидии рассчитан в объеме меньшем, чем запрашивался, в уведомлении указывается о возможности уменьшения значений количественных показателей, на достижение которых направлен проект, и (или) количества мероприятий, указанных в заявке.

В случае не признания некоммерческой организации участником конкурса или победителем конкурса некоммерческая организация уведомляется об отказе в предоставлении субсидии с указанием причин отказа.

28. В случае согласия с решением комиссии некоммерческая организация в течение 5 рабочих дней со дня получения уведомления направляет в уполномоченный орган уточненную информацию по проекту, содержащую актуализированную смету на реализацию проекта, скорректированные календарный план и показатели результативности проекта с учетом сохранения цели и результатов проекта.

Решение некоммерческой организации-победителя комиссии об исключении из проекта части мероприятий или об уменьшении значений показателей, указанных в заявке, подлежит согласованию комиссией.

29. В случае несогласия с размером предоставляемой субсидии некоммерческая организация направляет в уполномоченный орган заявление в произвольной форме об отказе от получения субсидии не позднее 5 рабочих дней со дня получения уведомления.

При отказе некоммерческой организации от получения субсидии договор о предоставлении субсидии с некоммерческой организацией не заключается, субсидия не предоставляется.

30. Уполномоченный орган в течение 20 рабочих со дня получения протокола комиссии разрабатывает и обеспечивает согласование проекта постановления Администрации города Вологды о предоставлении из бюджета города Вологды субсидий некоммерческим организациям.

31. Предоставление субсидий некоммерческим организациям осуществляется на основании договора о предоставлении субсидии (далее - договор), заключенного между главным распорядителем и получателем субсидии в соответствии с принятым постановлением Администрации города Вологды.

32. Уполномоченный орган обеспечивает заключение договоров с некоммерческими организациями в течение 30 календарных дней со дня утверждения постановления Администрации города Вологды о предоставлении из бюджета города Вологды субсидий некоммерческим организациям.

Договор и дополнительные соглашения к нему заключаются в соответствии с типовыми формами, утвержденными постановлением Администрации города Вологды от 5 апреля 2018 года N 370 "Об утверждении типовой формы соглашения (договора) о предоставлении из бюджета города Вологды субсидии некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением" (с последующими изменениями).

Обязательным условием, включаемым в договор, является согласие получателя субсидии на осуществление главным распорядителем и уполномоченным органом муниципального финансового контроля проверок соблюдения получателем субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидии и запрет приобретения за счет полученных средств иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления этих средств иных операций, определенных нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами, регулирующими предоставление субсидий некоммерческим организациям.

33. Результат предоставления субсидии определяется степенью соответствия фактически достигнутых результатов при реализации проекта заявленным качественным и количественным показателям, планируемым некоммерческой организацией при реализации проекта, значения которых устанавливаются в договоре.

34. Перечисление субсидии осуществляется на расчетный счет, открытый некоммерческой организацией в российской кредитной организации не позднее 10 рабочих дней со дня заключения договора.

Размер субсидии, счет, на который перечисляется субсидия, указываются в договоре.

35. Уполномоченный орган вносит сведения о некоммерческих организациях-получателях субсидии (далее - получатель субсидии) в муниципальный реестр социально ориентированных некоммерческих организаций-получателей финансовой поддержки.

36. Некоммерческая организация-получатель субсидии обязана вести бухгалтерский учет и бухгалтерскую отчетность в соответствии с действующим законодательством, обеспечивая раздельный учет по средствам, полученным в виде субсидии, и за счет собственных средств.

37. Получатель субсидии представляет уполномоченному органу отчет о достижении значений результатов предоставления субсидии (далее - отчет) по форме, утвержденной постановлением Администрации города Вологды от 5 апреля 2018 года N 370 "Об утверждении типовой формы соглашения (договора) о предоставлении из бюджета города Вологды субсидии некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением" (с последующими изменениями).

Отчет предоставляется в уполномоченный орган в течение 20 рабочих дней со дня окончания реализации проекта, но не позднее 15 декабря года предоставления субсидии. К отчету прилагаются заверенные надлежащим образом копии подтверждающих документов, в том числе фактически понесенных получателем субсидии затрат.

Главный распорядитель вправе установить в договоре сроки и формы предоставления дополнительной отчетности.

38. Главный распорядитель бюджетных средств и(или) уполномоченный орган муниципального финансового контроля в обязательном порядке проводят проверки соблюдения условий, целей и порядка предоставления и использования субсидии получателями субсидии.

Уполномоченный орган осуществляет проверку документов, связанных с выполнением договоров.

39. Получатели субсидии несут ответственность за соблюдение условий, целей и порядка предоставления субсидии в соответствии с действующим законодательством и заключенным договором.

40. Выплаченные получателям субсидий суммы субсидий подлежат возврату в бюджет города Вологды в следующих случаях:

нецелевого использования предоставленной субсидии;

представления недостоверной отчетности о достижении значений результатов предоставления субсидии или ее непредставления;

нарушения условий предоставления субсидии, предусмотренных настоящим Порядком и договором;

не достижения значений результатов предоставления субсидии, установленных договором;

неисполнения или ненадлежащего исполнения получателем субсидии обязанностей, предусмотренных договором;

установления по итогам проверок, проведенных уполномоченным органом и (или) уполномоченным органом муниципального финансового контроля, факта нарушения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

41. Возврат в бюджет города Вологды субсидии осуществляется получателем субсидии в течение семи рабочих дней со дня предъявления уполномоченным органом или уполномоченным органом муниципального финансового контроля соответствующего требования.

42. В случае наличия по завершении реализации проекта неиспользованных средств субсидии указанные средства возвращаются получателем субсидии в бюджет города Вологды до дня сдачи отчета в уполномоченный орган.

43. Если возврат субсидии (остатка субсидии) осуществляется в конце года предоставления субсидии, то он должен быть осуществлен в пределах сроков, предусмотренных порядком завершения финансового года, утвержденным постановлением Администрации города Вологды.

44. В случае нарушения порядка и сроков возврата субсидий в бюджет города Вологды, установленных пунктами 39 - 43 настоящего Порядка, уполномоченный орган принимает меры к их взысканию в судебном порядке.

Приложение
к Порядку
определения объема
и предоставления субсидий
из бюджета города Вологды
социально ориентированным
некоммерческим организациям,
зарегистрированным на территории
муниципального образования
"Город Вологда"

                                                                    форма

                              ЗАЯВКА

                       на получение субсидии

1. Регистрационный номер заявки (заполняется специалистом уполномоченного органа при сдаче документов)
2. Дата и время получения заявки (заполняется специалистом уполномоченного органа при сдаче документов)	"__" ________20__ г. __ час. __ мин.
3. Наименование социально ориентированной организации, подающей заявку (далее - СОНКО)
4. Наименование социально значимого проекта (далее - Проект)
5. Направление Проекта (формулировка заполняется в соответствии с видом деятельности, установленным пунктом 1 статьи 31.1 Федерального закона от 12 января 1996 года N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" либо законом Вологодской области, решением Вологодской городской Думы, принятым в соответствии с пунктам 2 статьи 31.1 Федерального закона от 12 января 1996 года N 7-ФЗ)

       1. Информация о социально ориентированной некоммерческой

   организации, участвующей в конкурсе по отбору социально значимых

   проектов социально ориентированных некоммерческих организаций, для

                       предоставления субсидии

1. Полное наименование СОНКО - заявителя (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
2. Сокращенное наименование СОНКО (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
3. Организационно-правовая форма СОНКО (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
4. Реквизиты:	ИНН
	КПП
	ОГРН
	Дата создания (число, месяц, год)
	Дата государственной регистрации (число, месяц, год)
5. Контактная информация:
Адрес места нахождения (с почтовым индексом)
Телефон (с кодом населенного пункта) (при наличии)
Факс (с кодом населенного пункта) (при наличии)
Электронная почта (при наличии)
Адрес сайта в сети Интернет, сообщества в социальных сетях (при наличии)
6. Руководитель СОНКО (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
7. Должность руководителя (в соответствии с выпиской из Единого государственного реестра юридических лиц)
8. Банковские реквизиты:
Наименование кредитной организации (банка)
ИНН банка
КПП банка
Корреспондентский счет банка
БИК
Расчетный счет
ОКТМО

                       2. Информация о Проекте

Наименование Проекта
Цель Проекта
Задачи Проекта
Актуальность Проекта
Срок реализации Проекта с указанием даты начала и конца периода его реализации
Описание Проекта (возможно дополнение до 5 слайдов)
Планируемые показатели (количественные и качественные) при достижении результатов Проекта - результаты предоставления субсидии (количественный показатель включает в себя количество участников Проекта и добровольцев (волонтеров), вовлеченных в деятельность по реализации Проекта)
Общая сумма расходов на реализацию Проекта
Запрашиваемый объем субсидии на реализацию Проекта
Доля собственных средств СОНКО на реализацию Проекта
Информационное сопровождение Проекта
Возможность продолжения реализации Проекта после использования средств субсидии

                     3. Календарный план Проекта

N п/п	Мероприятие	Целевая аудитория	Количество участников	Результат

                           4. Смета Проекта

Статья расходов	Финансирование Проекта (руб.)
	запрашиваемый объем субсидии	объем собственных средств СОНКО	объем привлеченных средств
Итого:

Достоверность информации и прилагаемых документов, подтверждаю.

Подтверждаю, что просроченной задолженности по возврату  в бюджет  города

Вологды,  предоставленных   ранее  субсидий, бюджетных  инвестиций и иной

просроченной  задолженности  перед  бюджетом  города Вологды  не имеется,

организация не находится в стадии банкротства, реорганизации, ликвидации,

деятельность организации не приостановлена.

Опись приложенных к заявке документов (перечислить): ___________________.

__________________________________ _____________ ________________________

(наименование должности               (подпись)      (фамилия, инициалы)

руководителя СОНКО)

"__" _________ 20__ г.

М.П. (при наличии)