Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения вступить в брак
несовершеннолетним лицам, достигшим
возраста 16 лет"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу снизить мне _______________________________________________________

                    (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей), дата рождения)

_________________________________________________________________________

брачный возраст и дать разрешение на регистрацию брака с

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, с которым несовершеннолетний(яя) хочет вступить в брак,

                          его дата рождения)

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________                  ______________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО