Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку предоставления и распределения субсидий

бюджетам муниципальных образований Красноярского

края на осуществление расходов, направленных

на реализацию мероприятий по поддержке местных

инициатив территорий городских и сельских поселений

                               Заявка

                  на участие в конкурсном отборе

     1.    Наименование   проекта,  направленного  на  развитие  объектов

общественной  инфраструктуры  территорий  городских и сельских поселений,

отобранного    при  активном  участии  населения  в  рамках  подпрограммы

"Поддержка местных инициатив" в Красноярском крае (далее - проект):

_________________________________________________________________________

      (название проекта в соответствии с протоколом собрания граждан,

                  сметной и технической документацией)

     2. Место реализации проекта:

     2.1. Муниципальный район:

_________________________________________________________________________

     2.2. Поселение:

_________________________________________________________________________

     2.3. Населенный пункт:

_________________________________________________________________________

     2.4. Численность населения населенного пункта, всего: _____________,

     в том числе достигшего 18 лет: _____________________________________

     3.  Тип  объекта  общественной  инфраструктуры, на развитие которого

направлен проект:

_________________________________________________________________________

     (тип  объекта  общественной  инфраструктуры,  на  развитие  которого

направлен  проект:  1  -  объекты  коммунальной инфраструктуры и внешнего

благоустройства;  2  -  объекты  культуры;  3 - объекты, используемые для

проведения  общественных,  культурно-массовых  и  спортивных  мероприятий

(площади,  парки, спортивные и детские площадки, места отдыха); 4 - места

захоронения;    5  -  объекты  для  обеспечения  первичных  мер  пожарной

безопасности)

     4.  Информация  о  вопросе  местного  значения,  в  рамках  которого

реализуется проект:

     4.1.  Наименование  вопроса  местного  значения,  в  рамках которого

реализуется проект:

_________________________________________________________________________

     (наименование    вопроса    местного  значения,  в  рамках  которого

реализуется  проект, в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N

131-ФЗ    "Об  общих  принципах  организации  местного  самоуправления  в

Российской Федерации")

     4.2.  Муниципальное  образование  Красноярского края, орган местного

самоуправления   которого  осуществляет  полномочие  по  решению  вопроса

местного значения, в рамках которого реализуется проект:

     ____ муниципальный район;

     ____ поселение.

     4.3.    Основание  для  исполнения  полномочия  по  решению  вопроса

местного значения, в рамках которого реализуется проект:

     ____  статья 14 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих

принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";

     ____Закон  Красноярского  края от 15.10.2015 N 9-3724 "О закреплении

вопросов местного значения за сельскими поселениями Красноярского края";

     ____   соглашение  о  передаче  осуществления  части  полномочий  по

решению вопросов местного значения.

     5. Описание проекта:

     5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

     (суть  проблемы,  ее негативные социально-экономические последствия,

год    постройки    объекта   общественной  инфраструктуры  (при  наличии

информации),  предусмотренного  проектом,  его текущее состояние, степень

неотложности решения проблемы и т.д.)

     5.2.  Общая  стоимость  реализации проекта (указываются мероприятия,

которые планируется выполнить в рамках проекта):

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (тыс.руб.)	Комментарии
1	2	3	4
1	Разработка и проверка технической, проектной и сметной документации, проведение проверки достоверности сметной стоимости капитального ремонта объектов капитального строительства
2	Строительные и ремонтные работы, включая приобретение оборудования, материалов и строительный контроль
3	Прочие (отражается строительный контроль в случае, если он не включен в строку 2)
	Итоговая стоимость реализации проекта

     5.3. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

     (указывается  прогноз  влияния  реализации  проекта  на  ситуацию  в

населенном  пункте, ожидаемый экономический эффект для бюджета поселения,

в  случае  исполнения  полномочия  по  решению  вопроса местного значения

муниципальным районом - для бюджета муниципального района)

     5.4. Наличие технической, проектной и сметной документации:

     ____  локальные  сметы (сводный сметный расчет) на работы (услуги) в

рамках проекта;

     ____ проектная документация на работы (услуги) в рамках проекта;

     ____                                иное                   (указать)

_________________________________________________________________________

     6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

     6.1. Планируемые источники финансирования реализации проекта.

     6.1.1. Источники финансирования реализации проекта в денежной форме:

Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (тыс.руб.)
1	2	3
1	Местный бюджет (не менее 5% от суммы проекта)
2	Население - безвозмездные поступления от физических лиц (жителей) (не менее 3% от суммы проекта)
3	Юридические лица, индивидуальные предприниматели - безвозмездные поступления (за исключением поступлений от предприятий и организаций муниципальной формы собственности)*
4	Субсидия бюджету муниципального образования Красноярского края на осуществление расходов, направленных на реализацию мероприятий по поддержке местных инициатив территории городского/сельского поселения (не более 85% от суммы проекта)
	Итого

     *  К  заявке необходимо приложить гарантийные письма, подтверждающие

заявленные   суммы  поступления  средств  из  указанных  источников  (при

наличии, далее - гарантийные письма).

     Расшифровка  вклада  юридических  лиц  (за исключением предприятий и

организаций    муниципальной    формы    собственности),   индивидуальных

предпринимателей  (расшифровывается  сумма  строки  3  таблицы  2  пункта

6.1.1):

Таблица 3

N п/п	Наименование юридических лиц, индивидуальных предпринимателей*	Денежный вклад (тыс.руб.)
1	2	3
1
...
	Итого

     * В соответствии с гарантийными письмами.

     6.1.2.    Неоплачиваемый    вклад    населения,  юридических  лиц  и

индивидуальных  предпринимателей  в  реализацию  проекта (заполняется при

наличии  такого  вклада,  кроме  денежных  средств, указанных в строках 2

"Население    -    безвозмездные  поступления  от  физических  лиц"  и  3

"Юридические    лица,   индивидуальные  предприниматели  -  безвозмездные

поступления  (за  исключением  поступлений  от  предприятий и организаций

муниципальной    формы    собственности)"    таблицы    2  пункта  6.1.1,

неоплачиваемый  вклад  включает  использование  строительных  материалов,

оборудования,   инструмента,  уборку  мусора,  благоустройство  и  пр.  с

указанием  объемов и формы предоставления неоплачиваемого вклада, а также

лиц и организаций, которые планируют внести такой вклад).

     Проведение работ:

Таблица 4

N п/п	Описание работ	Продолжительность (чел.-дней)	Общая стоимость (тыс. рублей)
1	2	3	4
Население
1
2...
Юридические лица, индивидуальные предприниматели*
1
2...
Итого

     * К заявке необходимо приложить гарантийные письма.

     Предоставление материалов и оборудования:

Таблица 5

N п/п	Наименование и спецификация	Ед. измерения (кг, метр и т.д.)	Кол-во	Цена за единицу (тыс. рублей)	Общая стоимость (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6
Население
1
2...
Юридические лица, индивидуальные предприниматели*
1
2...
Итого

     * К заявке необходимо приложить гарантийные письма.

     Предоставление техники и транспортных средств:

Таблица 6

N п/п	Наименование и спецификация	Ед. измерения	Кол-во	Цена за единицу (тыс. рублей)	Общая стоимость (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6
Население
1
2...
Юридические лица, индивидуальные предприниматели*
1
2...
Итого

     * К заявке необходимо приложить гарантийные письма.

     Оценка  неоплачиваемого вклада согласно смет, расчетов: _______ тыс.

рублей.

     6.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

     6.2.1. Прямые благополучатели проекта:

Таблица 7

N п/п	Прямые благополучатели проекта (необходимо классифицировать население по группам или признакам, относящимся к реализуемому проекту)*	Количество, чел.
1	2	3
1
2
...
Итого

     *    Необходимо  указать  группы  населения,  получающие  выгоду  от

реализации    проекта   (жители,  которые  будут  регулярно  пользоваться

результатами выполненного проекта и принимать участие в его реализации):

     в  случае  проведения  работ  по ремонту коммунальной инфраструктуры

(прокладка  водопровода,  ремонт  уличного  освещения  и  т.д.), внешнему

благоустройству    населенного  пункта  прямыми  благополучателями  будут

являться  жители  улиц,  которые регулярно будут пользоваться результатом

выполненных работ;

     в   случае  ремонта  объектов  культуры,  объектов  для  обеспечения

первичных  мер  пожарной  безопасности,  благоустройства мест захоронения

прямыми благополучателями будут являться все жители населенного пункта;

     в  случае  благоустройства  объектов,  используемых  для  проведения

общественных,    культурно-массовых   и  спортивных  мероприятий  прямыми

благополучателями    будут   являться  непосредственные  посетители  этих

объектов  (детские  площадки  -  дети  до 14 лет, их родители; спортивные

площадки  -  дети  от  7  лет,  взрослое дееспособное население; площади,

парки, места отдыха - все жители населенного пункта).

     6.2.2.  Наличие  фото-, видеоматериалов проведения предварительных и

итогового    собраний    граждан,  подтверждающих  количество  участников

собраний*:

     ____  наличие  фотоматериалов проведения предварительных и итогового

собраний граждан;

     ____ наличие видеоматериалов проведения итогового собрания граждан.

     *К    заявке    необходимо    приложить    фото-,    видеоматериалы,

подтверждающие количество участников собраний граждан.

     6.2.3.    Информация  о  доступности  финансовых  ресурсов,  наличии

механизмов  содержания  и  эффективной  эксплуатации объекта общественной

инфраструктуры после реализации проекта:

_________________________________________________________________________

     (указываются  мероприятия  по  эксплуатации объекта, запланированные

ресурсы  для  его дальнейшего содержания, участие населения (специалистов

обслуживающей  организации)  в  обеспечении сохранности объекта, контроля

за его техническим, санитарным состоянием)

     6.3.  Участие  населения  в определении проблемы, на решение которой

направлен проект:

     6.3.1.    Проведение    мероприятий,   посвященных  предварительному

обсуждению проекта*:

Таблица 8

N п/п	Мероприятие	Количество мероприятий	Приняло участие, человек
1	2	3	4
1	Анкетирование, в том числе при подомовом (поквартирном) обходе (анкеты и (или) опросные листы)	анкеты - ___ шт., опросные листы - ___шт.
2	Подомовой (поквартирный) обход граждан, за исключением случаев когда при подомовом (поквартирном) обходе заполнялись анкеты или опросные листы	количество жилых домов, многоквартирных домов - __ шт.
3	Предварительные собрания граждан	количество собраний - __ шт.
4	Голосование граждан в социальных сетях	перечислить ссылки на страницы с голосованием: 1. _________________ 2. _________________
5	Иное (указать)

     Общее  количество лиц, принявших участие в мероприятиях, посвященных

предварительному обсуждению проекта: _____ человек.

     *    К    заявке   необходимо  приложить  документы,  подтверждающие

фактическое    проведение    мероприятий,   посвященных  предварительному

обсуждению  проекта  (анкеты  и  (или)  опросные листы, в том числе листы

регистрации    в  случае  подомового  (поквартирного)  обхода  населения,

протоколы, листы регистрации с предварительных собраний граждан)

     6.3.2.   Количество  лиц,  принявших  участие  в  итоговом  собрании

граждан, на основании протокола собрания граждан: ___________ человек.

     6.4. Информирование населения о проекте:

     6.4.1.  Использование  средств  массовой информации и других средств

по  освещению  участия  поселения  в  реализации  проекта, информированию

населения о проекте*:

     ____ наличие специальных информационных материалов, стендов;

     ____  размещение  соответствующей  информации в сети Интернет, в том

числе  на  официальном  сайте  администрации  муниципального  образования

Красноярского края, перечислить ссылки: ________________________________;

     ____  размещение  соответствующей  информации  в  социальных  сетях,

перечислить ссылки: ____________________________________________________;

     ____  наличие  публикаций  в печатных средствах массовой информации,

перечислить            издания,        номера,        дату        выхода:

________________________________________________________________________;

     ____ наличие телевизионной передачи, посвященной проекту.

     *    К    заявке   необходимо  приложить  материалы,  подтверждающие

фактическое  использование  средств  массовой информации и других средств

информирования    населения    о  проекте  (снимки  экрана  (скриншот)  с

изображением  страницы  официального  сайта  администрации муниципального

образования  Красноярского края в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет,  страниц  в  соцсетях и (или) копии статей в местной (районной)

газете,  ссылки  на  Интернет-  и  ТВ-ресурсы, фотографии, подтверждающие

использование информационных материалов, стендов).

     7. Ожидаемый срок реализации проекта: "___" ________________ г.

     8. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(ФИО полностью)

контактный телефон: (____) ______________ e-mail:________________________

Состав инициативной группы (Ф.И.О. полностью):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявка    поддержана   населением  поселения  на  итоговом  собрании

граждан, которое состоялось: "___" ________________ г.

     Перечень  прилагаемых  документов  и материалов к заявке на бумажном

носителе на ___л. в ___экз.:

     гарантийные    письма    от    юридических    лиц,    индивидуальных

предпринимателей  о  готовности  принять  участие  в реализации проекта с

указанием  объемов  средств,  направляемых  на  софинансирование проекта,

указанных  в строке 3 "Юридические лица, индивидуальные предприниматели -

безвозмездные  поступления  (за  исключением поступлений от предприятий и

организаций  муниципальной  формы  собственности)" таблицы 2 пункта 6.1.1

(при наличии такого вклада);

     гарантийные    письма    от    юридических    лиц,    индивидуальных

предпринимателей  о  готовности  принять  участие  в реализации проекта в

натуральной    форме  и  (или)  в  форме  безвозмездного  оказания  услуг

(выполнения  работ)  в  натуральном  и стоимостном выражении, указанные в

таблицах 4-6 пункта 6.1.2 заявки (при наличии такого вклада);

     документы,    подтверждающие   фактическое  проведение  мероприятий,

посвященных  предварительному обсуждению проекта (анкеты и (или) опросные

листы,  в том числе листы регистрации в случае подомового (поквартирного)

обхода    населения,   протоколы,  листы  регистрации  с  предварительных

собраний граждан), указанные в пункте 6.3.1 заявки;

     копии  информационных материалов, которые касаются освещения участия

поселения  в  реализации  проекта,  информирования населения, указанных в

пункте  6.4.1  заявки  (снимки  экрана (скриншот) с изображением страницы

официального      сайта    администрации    муниципального    образования

Красноярского  края  в  информационно-телекоммуникационной сети Интернет,

страниц  в  соцсетях  и  (или)  копии статей в местной (районной) газете,

ссылки    на    Интернет-    и   ТВ-ресурсы,  фотографии,  подтверждающие

использование информационных материалов, стендов).

     Перечень    прилагаемых    документов   и  материалов  к  заявке  на

электронном носителе в количестве ___ шт. в ___ экз.:

     фотоматериалы    проведения  предварительных  и  итогового  собраний

граждан;

     видеоматериалы проведения итогового собрания граждан.

Глава муниципального района

_________________________________________________________________________

(ФИО полностью)                         (подпись)                    М.П.

Почтовый адрес администрации муниципального района:

_________________________________________________________________________

Глава поселения

_________________________________________________________________________

(ФИО полностью)                         (подпись)                     М.П.

Почтовый адрес администрации поселения:

_________________________________________________________________________

контактный телефон: (____) ______________ e-mail: _______________________

Дата: "___" ________________ г.

Проверено:

     Красноярское    краевое    государственное    бюджетное   учреждение

дополнительного  профессионального образования "Институт государственного

и муниципального управления при Правительстве Красноярского края"

_________________________________________________________________________

(ФИО полностью)                               (подпись)

Дата: "___" ________________ г.