Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
правительства
Воронежской области
от 30 декабря 2019 г. N 1344

"Утверждена
постановлением
правительства
Воронежской области
от 26.09.2017 N 748

                       ТИПОВАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

               НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ СЛУЖАЩИХ

           ПРАВИТЕЛЬСТВА ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ, ИНЫХ СУБЪЕКТОВ

                        ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основой документ, удостоверяющий личность) ____________________,

                                                       (серия, номер)

выдан "___" __________ ____ ____________________________________________,

          (дата выдачи)                  (выдавший орган)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

                                           (адрес регистрации)

     даю  свое  согласие на обработку в правительстве Воронежской области

(г. Воронеж,  пл.  Ленина,  1)  моих  персональных  данных, относящихся к

перечисленным ниже категориям персональных данных (ненужное зачеркнуть):

     фамилия, имя, отчество (при наличии);

     прежние фамилия, имя, отчество (при наличии);

     дата и место рождения;

     гражданство;

     данные об изображении лица (фотография);

     сведения об образовании;

     сведения об ученой степени (ученом звании);

     сведения    о  профессиональной  переподготовке  и  (или)  повышении

квалификации;

     сведения  о  месте работы и должности с начала трудовой деятельности

(включая  военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность);

     классный  чин федеральной государственной гражданской службы и (или)

гражданской  службы  субъекта  Российской Федерации и (или) муниципальной

службы,  дипломатический  ранг,  воинское  и  (или)  специальное  звание,

классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия;

     адрес и дата регистрации по месту жительства;

     адрес фактического проживания;

     паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

     данные  документа,  удостоверяющего  личность  гражданина Российской

Федерации  за  пределами  Российской Федерации (серия, номер, кем и когда

выдан);

     семейное положение;

     данные    свидетельств    о    государственной    регистрации  актов

гражданского состояния;

     номер телефона;

     сведения по воинскому учету;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     данные    страхового    свидетельства    обязательного   пенсионного

страхования;

     сведения о наличии (отсутствии) судимости;

     сведения  о  допуске  к государственной тайне, оформленном за период

работы, службы, учебы;

     данные  страхового  медицинского  полиса  обязательного медицинского

страхования;

     сведения    о    доходах   (расходах),  имуществе  и  обязательствах

имущественного характера;

     сведения    об    адресах    сайтов    и   (или)  страниц  сайтов  в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет",    на   которых

государственным    гражданским    служащим   или  гражданином  Российской

Федерации,    претендующим    на    замещение  должности  государственной

гражданской    службы,  размещались  общедоступная  информация,  а  также

данные, позволяющие его идентифицировать;

     фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения

(смерти),  адрес  регистрации  по  месту  жительства,  адрес фактического

проживания,  место  работы  и  должность, сведения о наличии (отсутствии)

судимости близких родственников;

     все перечисленные иные персональные данные ________________________.

                                                    (перечислить)

     Я даю согласие на обработку персональных данных с целью ____________

________________________________________________________________________.

            (указывается цель обработки персональных данных)

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

от