Приложение 1. Заявление на право организации розничного рынка

Приложение 1
к административному регламенту

                            В____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            полное и (в случае если имеется) сокращенное

                            наименование юридического лица

                            _____________________________________________

                            почтовый адрес, адрес места нахождения

                            _____________________________________________

                            контактный телефон __________________________

                            ОГРН__________________ ИНН___________________

                            в лице _____________________________________,

                                           фамилия, имя, отчество

                            действующего на основании____________________

                            _____________________________________________

                                 документ, подтверждающий полномочия

                             доверенного лица (наименование, дата, номер)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (продлить, переоформить) разрешение ________________________

               ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               полное наименование юридического лица

на право организации розничного рынка ___________________________________

                                          место расположения объекта

_________________________________________________________________________

          недвижимости, где предполагается организовать рынок

тип рынка: ______________________________________________________________

Приложения:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):

  лично;  направление посредством почтового отправления с уведомлением;

  в МФЦ;  в личном кабинете на Портале государственных и муниципальных

            услуг (функций) области

"____" _______________20____г.             ____________________ (подпись)

МП