Приложение. Форма заявления о предоставлении жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО

                СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                                        Главе муниципального образования

                                        Надымский район

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                            (последнее - при наличии),

                                        почтовый адрес:

                                        _________________________________

                                        адрес электронной почты

                                        _________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        контактный телефон:

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  предоставлении мне и членам моей

семьи: __________________________________________________________________

          (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения _______________________________________________________.

                    (указать вид специализированного жилого помещения)

     С    порядком    и    условиями    предоставления   жилых  помещений

специализированного жилищного фонда ознакомлен (а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,  являющиеся  основанием  для  отказа в предоставлении мне

специализированного  жилого  помещения,  а также обязуюсь незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие  на  мое  право  на  предоставление

специализированного  жилого помещения либо пользование специализированным

жилым помещением.

     Иные данные: _______________________________________________________

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/--\

|  |  через МФЦ;

|--|

|  |  по месту нахождения Уполномоченного органа;

|--|

|  |  почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|--|

|  |

\--/

_________________/            _______________________________/

     (подпись)                (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20__ г.